Miasteniya qravis xəstəliyinin müalicəsi

Giriş.

Miasteniya qravis əvvəllər mütləq qaydada əlilliyə səbəb olan və ya ölümlə nəticələnən bir xəstəlik kimi tanınsa da, hazırda müvafiq terapiya ilə uğurla müalicə olunur. Bir çox xəstələrdə hətta davamlı remissiyaya da nail olmaq mümkündür. Miasteniyadan əziyyət çəkən xəstələrin müalicəsində müəyyən ümumi prinsiplər olsa da, müalicə hər bir xəstənin fərdi xüsusiyyətlərinə uyğunlaşdırılmalıdır. Müalicə xəstənin yaşı, xəstəliyin ağırlıq dərəcəsi, respirator və ya bulbar pozğunluqların olub olmamasından və xəstəliyin proqressivləşməsi sürətindən asılıdır. 

Bu məqalədə MQ-nin (miasteniya qravis) müalicəsinin əsas məqamlar və ümumi prinsipləri müzakirə edilir. MQ-nin müalicəsində xronik immunterapiya və timektomiya bu məqalədə ətraflı müzakirə edilməyəcəkdir. Miastenik kriz və okulyar MQ, habelə hamiləlik dövründə MQ-nin müalicəsi məsələləri də burada geniş yer almayıb. 

ÜMUMİ MƏSƏLƏLƏR. 

MQ-nin müalicəsində dörd əsas terapiya növü vardır: 

• simptomatik müalicə (antixolinesteraza preparatları)
• xronik immunmodulyasiya terapiyası və ya immunmodulyatorlar (qlyukokortikoidlər və digər immunsupressiv preparatlar)
• Sürətli immunmodulyasiya terapiyası (plazmaferez və venadaxili immunqlobulin)
• Cərrahi müalicə (timektomiya).

MQ-nin simptomları adətən asetilxolinesterazanın inqibitorları ilə kontrol oluna bilər. Bu dərman preparatlarının istifadəsi əksər xəstələrdə MQ-nin müalicəsi və simptomların kontrolu üçün kifayət edir. Piridostiqmin bromid (mestinon) preparatı hazırda MQ-nin müalicəsində daha çox istifadə edilən xolinesteraza fermentinin inqibitorudur. 

Lakin, MQ-dən əziyyət çəkən xəstələrin əksəriyyətində xəstəliyin hansısa dövründə müəyyən növ immunterapiyaya ehtiyac yaranır. Bir çox hallarda MQ-li xəstələrdə həmin immunterapiya uzun müddət davam etdirilməli olur. İmmunterapiya zamanı immunsupressiv dərmanların yan təsirlərinin minimuma endirilməsi məqsədi ilə onların dozaların azaldılması üçün bir çox hallarda yanaşı olaraq antixolinesteraza inqibitorlarının istifadəsi davam etdirilir. 

MQ-nin immunterapiyasında geniş istifadə edilən preparatlara aşağıdakılar aiddir: prednizon, azatioprin, siklosporin və mikofenolat mofetil. Bəzən, refrakter və ya rezistent MQ hallarında, digər preparatların, o cümlədən, asrituksimab, periodik venadaxili immunqlobulin (İVİG) infuziyası, ayda bir dəfə yüksək dozada siklofosfamid və takrolimusun istifadəsi nəzərdən keçirilə bilər. 

Plazmaferez və İVİG sürətli immunterapiyaya aiddir. Bu terapiya növlərinin  təsiri çox tez baş versə də, onların effekti və ya təsiri qısamüddətlidir. İVİG və plazmaferez adətən aşağıdakı hallarda tez-tez istifadə edilir: miastenik kriz, timektomiyadan əvvəl, daha gec təsirə malik immunterapevtik dərman preparatlarının təsirinidək “keçid” terapiya kimi və ya refrakter MQ-li xəstələrdə digər immunterapevtik preparatlara adyuvant terapiya kimi.

Bir çox mütəxəssislər inanır ki, yaşı 60-dan az olan və timoması olmayan generalizə olunmuş MQ-dən əziyyət çəkən xəstələrdə timektomiya faydalıdır. Lakin, bunu sübut edən prospektiv randomizasiya olunmuş tədqiqatlar aparılmayıb. Bütün hallarda qeyd olunmalıdır ki, timektomiyanın faydası əməliyyatdan bir neçə il sonra müşahidə edilməyə başlayır.  

MQ-nin müalicəsi üçün tətbiq olunan müxtəlif növ müalicə tədbirlərinin klinik təsirinin başlanması vaxtı fərqlidir. Xəstəliyin ağırlıq dərəcəsi və proqressivləşməsindən asılı olaraq, xəstənin müalicəsi üçün müvafiq dərman preparatları və ya digər müdaxilələr istifadə edilməlidir. 

Simptomatik müalicə. 

MQ-li əksər xəstələrin ilkin müalicəsində per os antixolinesterazanın inqibitorları (asetilxolinesterazanın inqibitorları) qrupuna aid preparatlar istifadə edilir. Adətən piridostiqmin bromid istifadəsinə üstünlük verilir. Asetilxolinesterazanın inqibitorları neyroəzələ birləşməsində asetilxolinin fermentli hidroliz nəticəsində parçalanmasını ləngidir. Nəticədə Asetilxolinin (Ach) təsiri uzanmış olur və bu əzələlərin gücündə yaxşılaşmaya gətirib çıxarır. 

Asetilxolinesterazanın inqibitorlarının istifadəsi bəzi xəstələrdə əhəmiyyətli dərəcədə yaxşılaşmaya səbəb olduğu halda, digərlərində çox az və ya heç bir yaxşılaşma ilə nəticələnməyə bilər. Çox zaman simptomların yaxşılaşmasında qarışıq nəticələr alınır. Məsələn, boyun əzələlərinin zəifliyi və ptozun aradan qalxmasına baxmayaraq, diplopiya aradan qalxmamış olur. Ümumiyyətlə, ətrafların zəifliyi və bulbar simptomlar (disfagiya, çeynəmə əzələlərinin yorulması və dizartriya) antixolinesterazanın inqibitorları ilə müalicəyə daha həssasdır. Okulyar pozğunluqlar (ptoz və diplopiya) isə antixolinesterazanın inqibitorlarının təsirinə az həssasdır. Bir çox xəstələrdə diplopiya antixolinesterazanın inqibitorlarına rezistent olur. 

Təhlükəsizlik və istifadəsinin asanlığına görə asetilxolinesterazanın inqibitorları MQ-nin müalicəsində birinci xətt preparatlar sayılır. Piridostiqmin (metinon) daha geniş istifadə edilir. Neostiqmin də istifadə olunur. Asetilxolinesterazanın inqibitorları simptomatik müalicənin əsasını təşkil edir, lakin generalizə olunmuş MQ-nin müalicəsi üçün adətən kifayət etmir. Buna baxmayaraq, bəzi xəstələrdə simptomların kontrolu üçün asetilxolinesterazanın inqibitorları ilə xronik müalicə yetərlidir. 

Piridostiqminin dozası.

Piridostiqmin sürətli təsirə malikdir (15-30 dəqiqə) və zirvə effekti dərmanın qəbulundan 2 saat sonra müşahidə edilir və təsiri 3-4 saat davam edir. Qısa müddətli təsirinə baxmayaraq, bəzi xəstələrdə dərmanın gündə hər 6 saatdan bir və ya gündə 3 dəfə qəbul edilməsi simptomları kontrol etməyə imkan verir. Digər xəstələrdə simptomatik yaxşılaşma əldə etmək üçün onun 3 saatdan bir qəbulu tələb ouna bilər.

• Böyüklərdə və yeniyetmələrdə piridostiqminlə terapiya 30 mq gündə 3 dəfə olmaqla başlanır. Təsirə nail olmaq üçün preparatın dozası artırıla bilər. Piridostiqminin maksimal gündəlik dozası hər 4 saatdan bir 120 mq-dır. Nadir xəstələrdə dərman 3 saatdan bir də qəbul edilə bilər, lakin onun daha qısa intervallarla qəbulu yolverilməzdir. Demək olar ki, simptomların kontrolu üçün əksər xəstələrdə gündə 4-8 dəfə qəbul edilməklə, ümumi dozası 
• Uşaqlar və yeniyetmələrdə müalicə üçün ilkin doza 0.5-1 mq/kq-dır və bərabər dozalarla 4-6 saatdan bir qəbul edilir. Uşaq və yeniyetmələrdə piridostiqminin gündəlik ümumi dozası 7 mq/kq-dır.

Piridostiqmin həm 60 mq-lıq həblər, həm də maye formasında olur. Piridostiqminin venadaxili infuziya üçün forması da vardır və per os dərmanlar qəbul edə bilməyən xəstələrdə istifadə olunur. Bu növ venadaxili terapiya adətən miastenik kriz zamanı tətbiq olunur. 

Yadda saxlamaq lazımdır ki, hər bir xəstə üçün piridostiqminin dozası individual şəkildə seçilməlidir. Əksər böyüklərdə gün ərzində (oyaq xəstələrd) piridostiqminin 60-90 mq dozalarda hər 4-6 saatdan bir qəbulu kifayət edir. Bəzi böyüklərdə isə piridostiqminin 120 mq dozada hər 3-6 saatdan bir verilməsi tələb oluna bilər. Bu dozalardan artıq dozada piridostiqminin istifadəsi çox nadir hallarda tələb olunur. Və bundan yüksək dozalarda piridostiqminin istifadəsi nadir hallarda faydalı olur. Belə ki, doza artıqca xolinergik yan təsirlərin artması da müşahidə edilir. 

Aşağıdakı hallarda piridostiqminlə yanaşı immunterapiyanın əlavə edilməsi tövsiyə olunur: 

• Piridostiqminin kifayət qədər yüksək dozalarda qəbuluna baxmayaraq, əzələ zəifliyi davam edir və 
• İnkişaf edən (dözülməz) yan təsirlərə görə simptomların kontrolu üçün piridostiqminin dozasının effektiv dozayadək artırılması mümkün olmadıqda.

Bütün hallarda simptomların aradan qaldırılması və xolinergik yan təsirlərin məhdudlaşdırılması üçün piridostiqminin dozası fərdi qaydada müəyyən edilməlidir. Məsələn, bir çox xəstələrdə simptomlar əsasən axşamlar müşahidə edilir. Bu şəxslər naharadək piridostiqminsiz normal fəaliyyət göstərir, nahar zamanı isə 60 mq, daha sonra isə hər 4-8 saatdan bir 90 mq piridostiqmin ala bilər. Çeynəmədə problemi olan və ya yüngül dərəcəli disfagiyası olan xəstələr piridostiqmini yemək qəbulundan 30 dəqiqə əvvəl qəbul edə bilər. Hər bir xəstə üçün dərmanın qəbulu rejimi individual qaydada təyin edilə bilər və bu məqsədlə xəstənin simptomlarının ağırlıq dərəcəsi, piridostiqminin təsiri və yan təsirləri nəzərə alınmalıdır. Piridostiqminin xolinergik yan təsirlərini azaltmaq üçün müvafiq dərman preparatlarının yanaşı qəbulu nəzərdən keçirilə bilər. 

Piridostiqminin uzunmüddətli təsirə malik forması da (Mestinon TS, 180 mq) istifadə edilə bilər. Yuxudan oyandıqda ağır dərəcəli əzələ zəifliyi olan xəstələrdə piridostiqminin uzunmüddətli təsirə malik forması məhz yuxuya getməzdən əvvəl istifadə edilə bilər. Lakin nəzərə almaq lazımdır ki, uzunmüddətli təsiri olan piridostiqminin gündüz vaxtı istifadəsi tövsiyə edilmir, çünki dərmanın gec absorbsiyası və dəyişkən təsiri piridostiqminin dozasını tənzimləməyə imkan vermir. 

Yan təsirlər. 

Piridostiqminin yan təsirləri əsasən dərmanın xolinergik xüsusiyyətləri ilə bağlıdır. Bir çox xəstələrdə məhz xolinergik təsirlər dərmanın dozasını artırmağa imkan vermir. Piridostiqminin ən çox problem yaradan muskarin tipli yan təsirləri - qan ağrısı və ishaldır. Digər təsirlərə aşağıdakılar aiddir: supersalivasiya (ağız suyu sekresiyasının artması) və bronxial sekresiyaların artması, ürək bulanması, tərləmə və bradikardiya. Nikotin tipli yan təsirlər də tez-tez müşahidə edilir və bunlara əzələ fassikulyasiyaları və əzələ ağrısı aiddir. 

Yan təsirlərin azaldılması.

Piridostiqminin yeməklə qəbulu mədə-bağırsaq sistemi ilə bağlı yan təsirlərin azaldılmasına kömək edə bilər. Muskarin tipli yan təsirləri azaltmaq üçün nikotin reseptorlarına (yəni əzələ zəifliyini artırmayan) az və ya heç bir təsiri olmayan antixolinergik dərmanlar istifadə edilə bilər. Bu dərmanlara aşağıdakılar aiddir: 

• Qlikopirrolat 1 mq, 
• Propantelin 15 mq, 
• Hiossiamin sulfat (buskopan) 0.125 mq.

Bu antixolinergik dərmanlar profilaktik olaraq gündə 3 dəfə və ya hər piridostiqminin dozası ilə birgə qəbul edilə bilər. 

Güclü ishalı olan xəstələrdə loperamid (Imodium) və ya difenoksilat hidroxlorid-atropin sulfat (lomotil) preparatının istifadəsi ilə ishalı azaltmaq olar. Bu preparatlar antixolinergik preparatlarla yanaşı və ya tək istifadə edilə bilər. 

Xolinergik kriz. 

Antixolinesteraza (asetilxolinestereza fermentinin inqibitorları) dərmanlarının potensial yan təsiri əzələ zəifliyidir və onu MQ-nin kəskinləşməsindən fərqləndirmək çətin ola bilər. Antixolintesteraza dərmanlarının (yəni xolinesteraza AchE fermentinin inqibitorlarının qəbulu nəticəsində fermentin müvəqqəti inqibisiyası) səbəb olduğu bu növ parodoksal əzələ zəifliyi “xolinerqik kriz” adlanır. Həm "xolinerqik kriz', həm də miasteniya qravisin kəskiləşməsi əzələ zəifliyinə səbəb olduğundan, bu iki vəziyyəti bir birindən differensiasiya etmək mürəkkəbdir. Lakin qeyd olunmalıdır ki, gündəlik ümumi dozası

Bu səbəbdən, hətta xolinergik yan təsirlərdən əziyyət çəkən xəstələrdə pisləşən əzələ zəifliyinin əsas səbəbi kimi ilk növbədə MQ-nin ağırlaşması nəzərdən keçirilməli və müvafiq müalicə başlanmalıdır. 

Xolinergik təsirin ağırlıq dərəcəsini müəyyən etmək üçün bəzi mütəxəssislər edrofonium (Tensilon) testinin aparılmasını tövsiyə etmişdir. Lakin tədqiqatlar bu testin az faydalı olduğunu nümayiş etdirib. 

XRONİK İMMUNTERAPİYA.  

MQ-nin müalicəsində ikincili terapiya immunmodulyatorların istifadəsindən ibarətdir. Qlyukokortikoidlər digər preparatlarla yanaşı çox geniş istifadə edilir. Onlarla yanaşı azatioprin, mikofenilat mofetil və siklosporin də geniş istifadə olunan preparatlardır. Bu preparatların təsirinin başlanması əhəmiyyətli dərəcədə fərqlənir və onların seçimində bu faktor mühüm rol oynayır. 

Orta və yüksək dozalarda qlyukokortikoidlərin qəbulu 30% hallarda remissiyanın əldə edilməsi və 50% hallarda əhəmiyyətli dərəcədə yaxşılaşma ilə nəticələnir. Qlyukokortikoidlərlə müalicənin təsiri adətən 2-3 həftə sonra müşahidə edilir. Lakin MQ-li xəstələrin 50%-də yüksək dozada qlyukokortikoidlərin tətbiqi simptomların müvəqqəti pisləşməsi ilə müşayiət oluna bilər. Bu növ pisləşmə terapiyanın başlanmasından 5-10 gün sonra qeyd edilir və təxminən 5-6 gün davam edir. Bu səbəbdən, yüksək dozada qlyukokortikoidlər yalnız hospitalizasiya olunmuş miastenik krizi olan xəstələrdə istifadə edilməlidir və plazmaferez və ya venadaxili immunqlobulin (İVİG) ilə yanaşı tətbiq olunmalıdır. 

Ümumiyyətlə, MQ olan xəstələrdə qlyukokortikoidlərlə əlaqəli simptomların müvəqqəti pisləşməsinin qarşısını almaq üçün qlyukokortikoidlərin dozası tədricən qaldırılmalıdır. 

SÜRƏTLİ İMMUNTERAPİYA. 

MQ-də istifadə edilən sürətli terapiya da immunmodulyatorların istifadəsilə bağlıdır. Lakin həmin immunmodulyatorlar sürətli təsir və qısamüddətli effektə malikdir. Onlar xüsusi hallarda istifadə edilir. Həm plazmaferez, həm də venadaxili immunqlobulin (İVİG)  sürətli təsirə malikdir (başladıqda təsiri bir neçə gün sonra qeyd edilir), lakin effekti qısamüddətlidir (həftələr). Aşağıdakı hallarda sürətli immunmodulyatorlarla müalicə nəzərdən keçirilə bilər:  

• Miastenik kriz. 
• Timektomiya və ya digər cərrahi müdaxilədən öncə (preoperativ dövrdə). 
• Daha gec təsirə malik immunterapiyaya keçid kimi.
• İmmunmodulyatorla xronik müalicəyə baxmayaraq, simptomatik MQ-də remissiyanın təmin olunması üçün dövrü istifadə edilir.

Plazmaferez. 

Plazmaferez (plazma mübadiləsi) qanda olan asetilxolin reseptorlarına (AchR) qarşı anticismləri bir başa təmizləyir. Plazmaferezin tətbiqi nəticəsində yaxşılaşma qanda anticismlərin səviyyəsinin azalması ilə bağlıdır. 

Plazmaferezin əsas faydalı klinik efekti adətən bir neçə gün ərzində müşahidə edilir, lakin 3-6 həftə davam edir. Xüsusilə vurğulanmalıdır ki, plazmaferezlə yanaşı immunterapiya (məs., qlyukokortikoidlər) istifadə edilmədikdə, AchR anticismlərinin səviyyəsi bir neçə həftə ərzində yenidən artır. 

Plazmaferez miastenik krizdə olan, yəni ağır xəstələrin müalicəsi üçün faydası sübuta yetirilmiş terapiya növüdür. 

Uzunmüddətli terapiya kimi plazmaferez istifadə edilmir, çünki onun tez-tez təkrar aparılması venoz çıxışın (periferik venaların kateterizasiyası) əldə edilməsi ilə bağlı problemlərə gətirib çıxarır.  

Müalicənin müddəti. Plazmaferezlə müalicə adətən 7-14 gün davam edən 5 kursdan ibarətdir və hər plazma mübadiləsində təxminən 3-5 L plazma təmizlənir. Xaric edilən plazmanın əvəzləyən məhlul kimi Albumin istifadə edilir. Plazmaferez adətən hər gün aparılsa da, tədqiqatlar göstərir ki, günaşırı edilən plazmaferez anticismlərin səviyyəsini daha efektiv azaldır. Bu onunla izah olunur ki, plazmaferezdən sonrakı bir günlük interval ərzində ekstravaskulyar (damarlardan xaric) immunqlobulinin yeni müvazinatı yaranmış olur. 

Ağırlaşmalar. Təkrar plazmaferez tədricən periferik venaların zədələnməsinə və venaların kateterizasiyasının çətinləşməsinə səbəb olur. Həmin xəstələrdə daha sonra iri diametrli venoz kateterin qoyulması tələb olunur (məs., körpücükaltı vena və ya daxili vidaci venaya). Venoz kateterizasiyanın ciddi xronik ağırlaşmaları, o cümlədən, kateterin trombozu və infeksiyası baş verə bilər. Kateterlə bağlı ağırlaşmalarla yanaşı, plazmaferez bir sıra digər yan təsirlərə, o cümlədən, qanaxma, hipotenziya, ürək aritmiyaları, əzələ ağrıları və prosedur zamanı istifadə edilən sitrata qarşı toksik reaksiyaya səbəb ola bilər. 

Buna baxmayaraq, MQ olan xəstələrdə plazmaferez təhlükəsizdir. 

Venadaxili immunqlobulin.

İVİG (immunqlobulin) minlərlə donorlardan toplanmış immunqlobulindir. MQ xəstəliyində İVİG-nin təsir mexanizmi məlum deyil. Plazmaferezdə olduğu kimi, İVİG-nin yeridilməsindən sonra təsiri adətən 1 həftədən az müddətdə özünü göstərir və efekti təxminən 3-6 həftə davam edir. 

İVİG plazmaferez kimi miasteniyanın ağırlaşmasının qısa müddətdə aradan qaldırılması üçün istifadə edilir. Digər terapiyalara rezistent olan MQ hallarında İVİG həmçinin plazmaferezə və ya çoxsaylı immunsupressiv dərmanlara alternativ kimi də tətbiq oluna bilər. İVİG həmçinin timektomiya əməliyyatı keçirəcək xəstələrdə preoperativ dövrdə istifadə oluna bilər. İVİG həm də daha yavaş təsirə malik immunsupressiv terapiyaya "keçid" kimi də nəzərdən keçirilə bilər. 

Dozası və yan təsirləri. İVİG-nin ümumi dozası 2 qram/kq-dır və adətən bu doza 2-5 gün ərzində hissələrlə verilir. Böyrək xəstəliyi, durğunlu ürək çatışmazlığı və daha yuxarı yaşlı xəstələrdə preparatın ümumi dozasının daha uzun müddət ərzində (5 gündən çox) hissələrlə verilməsi məsləhətdir. 

İVİG-nin yan təsirləri adətən yüngüldür və infuziyanın sürətindən asılıdır. Yan təsirlərə baş ağrısı, titrəmə, baş gicəllənməsi aiddir. Digər daha az hallarda rast gəlinən ağırlaşmalara aseptik meningit, kəskin böyrək çatışmazlığı, tromboz halları və anafilaktik reaksiyalar aiddir. 

Bəzi xəstələrdə müşahidə edilən kəskin nefrotoksiklik əsasən İVİG preparatının tərkibində yüksək miqdarda sukrozanın olması ilə bağlıdır. Böyrək çatışmazlığı olan xəstələrdə İVİG-nin nefrotoksikliyi riski artmış olur. Anafilaktik reaksiyalar isə xəstələrdə İgA-nın çatışmazlığı ilə bağlıdır. İVİGİ-nin istifadəsi ilə bağlı inkişaf edən tromboz hadisələrinə miokard infarktı, insult və ağciyər emboliyası aid edilir. 

TERAPEVTİK YANAŞMA. 

Yuxarıda MQ olan xəstələrin müalicəsinin ümumi prinsipləri və yanaşma təsvir edilib. Yadda saxlanmalıdır ki, MQ-nin müalicəsi bütün hallarda xəstənin fərdi xüsusiyyətlərinə uyğunlaşdırılmalıdır. Müalicə ilə bağlı seçimlər xəstənin yaşı, xəstəliyin ağırlıq dərəcəsi, bulbar və ya respirator simptomların mövcudluğundan və xəstəliyin proqressivləşməsi sürətindən asılıdır. Hamiləlik zamanı MQ-nin müalicəsi spesifik yanaşma tələb edir və burada müzakirə edilmir. 

Generalizə olunmuş (yayılmış) miasteniya. 

Yüngül və ya orta ağırlıq dərəcəsi olan MQ-nin müalicəsində ilk addım piridostiqmin bromid preparatı ilə simptomatik terapiyadır. Daha ağır xəstəlik və ya sürətlə ağırlaşan xəstəlik halları miastenik kriz kimi müalicə olunmalıdır və bu məqsədlə sürətli təsirə malik terapiya növləri (məs., İVİG və ya plazmaferez) və daha sonra uzunmüddətli təsirə malik immunterapiya (məs., qlyukokortikoidlər, azatioprin, mikofenolat və ya siklosporin) tətbiq olunur. 

Piridostiqminlə müalicəyə başladıqda (yeniyetmə və ya böyüklərdə), preparat adətən ilk 2-3 gün ərzində 30 mq dozada gündə 3 dəfə yeməklə verilir və bu zaman xolintergik yan təsirlər qiymətləndirilir. Xolintergik yan təsirləri ciddi olan xəstələrdə həmin təsiri azaltmaq üçün əlavə dərman (məs., qlikopirrolat 1 mq dozada piridostiqminlə birgə qəbul edilir) təyin edilir. İlkin 30 mq-lıq dozanı normal qəbul edən, yan təsirləri nəzarət altında olan xəstələrdə piridostiqminin dozası tədricən qaldırıla bilər. Piridostiqminin gündəlik maksimal dozası hər 4 saatdan bir 120 mq-dır (oyaq olduqda qəbul edilir). Nadir hallarda piridostiqmin hər 3 saatdan bir 120 mq dozada verilə bilər. Səhər yuxudan oyandıqda miasteniyanın simptomlarından əziyyət çəkən xəstələrə piridostiqminin uzunmüddətli təsirə malik forması - Mestenon TS 180 mq - istifadə edilir. 

Uşaqlar və yeniyetmələrdə piridostiqminin ilkin dozası 0.5-1.0 mq/kq dozada hər 4-6 saatdan bir qəbul edilir. Əldə alınan nəticədən asılı olaraq (simptomlar), preparatın dozası tədricən qaldırıla bilər. Piridostiqminin gündəlik (24 saat) maksimal dozası 7 mq/kq-dır və bərabər bölünmüş hissələrlə gündə 4-6 dəfə qəbul edilir. 

Yaşı 60-dan aşağı olan bütün MQ-li xəstələrdə timektomiya nəzərdən keçirilməlidir. 

Bəzi xəstələr yalnız piridostiqmin preparatının qəbulu ilə uzun müddət normal həyata qayıdırlarsa, yayılmış MQ olan xəstələrin müalicəsi üçün immunterapiya tətbiq edilir. 

İmmunmodulyator preparatlarının əlavə edilməsi. 

Piridostiqminlə terapiyaya baxmayaraq simptomatik olan xəstələrin müalicə planına adətən immunterapevtik preparat əlavə edilir. Müvafiq preparatın seçimi (çox vaxt prednizon, azatioprin, mikofenilat və ya siklosporin) bir çox faktorlardan asılıdır. Bunlara aşağıdakılar aiddir: 

• kortikosteroidlərə nisbi əksgöstərişlərə, məs., şəkərli diabet və ya xəstənin çox yaşlı olması aiddir. 
• azatioprinin istifadəsinə əksgöstərişlərə, məs., qaraciyər xəstəliyi aiddir. 
• siklosporin böyrək xəstəliyindən əziyyət çəkənlərdə istifadə edilməməlidir.
• həmçinin azatioprin və mikofenolat leykopeniyalı xəstələrdə istifadə edilməməlidir. 

İmmunmodulyator preparatların təsir müddəti də fərqlidir. Belə ki, kortikosteroidlərin təsiri üçün təxminən 2-3 həftə, azatioprinin təsiri üçün 12 ay vaxt tələb olunur. Preparatın seçimində digər faktor onun qiymətidir. 

Gənc xəstələrdə, xüsusilə də, gənc reproduktiv yaşlı qadınlarda qlyukokortikoidlərin istifadəsinə üstünlük verilir. İlkin olaraq yüksək dozalarda istifadə edilən qlyukokortikoidlər yaxşı effekt verir. Daha sonra onların dozası tədricən azaldıla bilər (prednizonun uzunmüddətli dozası adətən günə 10 mq-dır). Qlyukokortikoidlər həmçinin yaşlı xəstələrdə tez-tez istifadə edilir. Belə ki, onlarda ilkin olaraq qlyukokortikoidlərlə simptomlar qısa müddət ərzində aradan qaldırılır və ya yaxşılaşma əldə olunur. Haha sonra qlyukokortikoidlər digər immunmodulyatorun (məs., azatioprin və ya mikofenolat mofetil) əlavə edilməsi əvəzlənir. 

Prednizonla terapiyanın başlanması üçün müxtəlif metodikalar vardır. Prednizon hər gün və ya günaşırı qəbul edilə bilər. Prednizonun dozasının azaldılması hallarında xəstəliyin kəskinləşməsi müşahidə olunan xəstələrdə və ya prednizonun uzunmüddətli istifadəsi məqsədəmüvafiq hesab edilməyən hallarda, prednizonla yanaşı digər immunmodulyator başlana bilər və onu tədricən əvəzləyə bilər. Qlyukokortikoidlərin dozası azaldıldıqda, onun azatioprin, mikofenolat mofetil və ya siklosporinlə əvəzlənməsi məqsədəmüvafiqdir. Bu preparatlar çox effektivdir. 

Həmin immunmodulyatorların təsiri üçün tələb olunan minimum vaxt keçdikdə (məs., azatioprin üçün bu 12 aydır), prednizonun dozası maksimal dərəcədə azaldılır və ya mümkündürsə, tam kəsilir. Qlyukokortikoidlərin dozası azaldıldıqda və ya qəbulu dayandırıldıqda, ikinci növbədə piridostiqminin dozasının azaldılmasına cəhd edilir. Hamısı olmasa da, lakin əksər xəstələrin bir immunmodulyator preparatı ilə uzunmüddətli effektiv müalicəsi mümkündür. 

İmmunterapiyanın effektivliyinin monitorinqi. Piridostiqmində olduğu kimi, immunterapiyanın da təsiri klinik simptomların və fiziki müayinədə nevroloji defisitin aradan qalxması və ya yaxşılaşması ilə qiymətləndirilir. Ümumiyyətlə, müalicənin effektivliyinin monitorinqi məqsədilə asetilxolin reseptorlarına (AChR) qarşı anticismlərin səviyəsinin yoxlanması tövsiyə edilmir. Tədqiqatlar göstərir ki, AChR-na qarşı anticismlərin səviyyəsi miasteniya qravisli xəstələrdə klinik yaxşılaşmanın çox etibarsız biomarkeridir. 

Keçid terapiya. Qlyukokortikoidlərin qəbulu arzuolunmayan və ya məqsədəuyğun olmayan  (məs., pis kontrol olunan şəkərli diabet) və ya əvvəllər aşağı dozada verilən prednizondan uzun müddət asılı qalmış miasteniyalı xəstələrdə, bir çox mütəxəssislər aylıq venadaxili immun qlobulinin (İVİG) keçid terapiya kimi istifadəsinə üstünlük verir. Belə ki, daha gec təsirə malik immunterapevtik preparatın təsiri başlayanadək İVİG müvəqqəti keçid terapiya kimi istifadə edilə bilər. Aylıq plazmaferez İVİG ilə terapiyaya alternativ kimi  istifadə edilə bilər. Lakin tez-tez istifadə edilən plazmaferez hallarında xəstələrdə periferik venoz çıxışın əldə edilməsi çətinləşir. Bu səbəbdən aylıq İVİG praktiki cəhətdən daha əlverişlidir. 

Rezistent (refrakter) xəstəlik. 

Generalizasiya olunmuş MQ olan xəstələrin kiçik bir qismində birinci xətt immun preparatların (məs., azatioprin, mikofenolat mofetil və ya siklosporin) istifadəsi effekt vermir və ya həmin preparatların istifadəsi spesifik yan təsirlərlə məhdudlaşmış olur. Bəzi xəstələrdə həmin immunmodulyator preparatlarının istifadəsi ilə yanaşı yüksək dozada qlyukokortikoidlərin verilməsi tələb olunur. Bu cür rezistent xəstələrdə aylıq İVİG və ya rituksimabın istifadəsi çox vaxt faydalı olur. 

Timektomiya nə zaman tələb olunur. 

Symptomatic müalicə və immunterapevtik preparatların istifadəsi ilə yanaşı əksər mütəxəssislər timektomiyanın aparılmasını nəzərdən keçirir. Belə ki, timektomiyanın potensial uzunmüddətli faydalı təsiri vardır. 

Timoması olan xəstələrdə timektomiyanın aparılması məqsədəuyğundur. Lakin, timoması olmayan xəstələrdə timektomiyaya göstərişlər dəqiq müəyyən edilməyib. Xəstələrlə cərrahi müdaxilənin faydası və risklərini müzakirə edərkən, aşağıdakı məlumatın verilməsi tövsiyə olunur. Tədqiqatlar göstərib ki, timektomiya ilə dərman preparatlarının qəbulundan azad remissiyanın əldə edilməsi ehtimalı iki dəfə yüksəkdir. Həmçinin timektomiya ilə asimptomatik olma ehtimalı 1.5 dəfə daha yüksəkdir. Bununla yanaşı vurğulanmalıdır ki, timektomiyanın faydası bir qədər gek müşahidə edilir və əməliyyatdan sonra hər il ötdükcə faydası artır. 

Xəstədə timektomiyanın aparılması mümkündürsə (əksgöstərişlər yoxdursa), əzələ zəifliyi yaxşılaşan kimi cərrahi müdaxilənin aparılması təklif oluna bilər. Həmçinin, postoperativ dövrdə yaranın sağalması ilə bağlı problemlərlə üzləşməmək üçün əməliyyatdan öncə xəstələrin mümkün qədər aşağı dozalı qlyukokortikoidlər qəbul etməsi arzuolunandır. Əməliyyatdan öncə bulbar və ya respirator simptomları olan xəstələrdə əməliyyat gecikdirilməlidir. Həmin simptomlar daha yaxşı kontrol edildikdən sonra xəstə əməliyyata götürülə bilər. Respirator və ya bulbar simptomları olan xəstələrin əməliyyata hazırlığı məqsədilə, əməliyyatdan 1-2 həftə əvvəl İVİG təyin edilir və ya bir neçə seans plazma mübadiləsi aparılır.   

Okulyar miasteniya. 

Okulyar miasteniyanın müalicəsi generalizasiya olunmuş miasteniyanın müalicəsindən çox da fərqlənmir. Lakin, simtomlar, əlillik riski və ümumi proqnozun fərqli olduğundan, okulyar miasteniya qravisin (OMQ) müalicəsinə yanaşma bir qədər fərqlənir. 

Yaşı 60 və daha yuxarı olan xəstələr. 

Yaşı 60-dan yuxarı olan xəstələrə adətən timektomiya təklif edilmir. Yalnız timoma olduğu hallarda timektomiyanın təklif edilməsi məqsədəmüvafiq ola bilər. Cərrahi müdaxilə üçün yaş məhdudiyyətinə dair hər hansı bir sübutlar olmasa da, bir çox mütəxəssis düşünür ki, bu yaşda timektomiyanın faydası çox aşağı və əməliyyat riskləri yüksəkdir. Belə ki, həmin yaşda timus vəzi bir çox hallarda artıq involyusiyaya məruz qalmış olur. Qərarvermədə yaş sərhədinin 60 yaş kimi götürülməsi mütləq deyildir. Bütün hallarda cərrahi müdaxiləyə dair qərar verildikdə xəstənin ümumi klinik durumu, funksional yaşı, ümumi sağlamlığı və xəstənin istəyi nəzərə alınır. Bəzi tibb mərkəzlərindən 60 yaşdan yuxarı xəstələrdə timektomiyalar geniş istifadə edilir. Və bunun həmin yaşda olan xəstələrə uzunmüddətli faydası barədə məlumatlar da yetərincədir. 

Bu yaş qrupunda olan xəstələrin müalicəsində qlyukokortikoidlərin istifadəsi mümkün qədər ehtiyyatla, minimal dozalarda və qısa müddətli olmalıdır. Piridostiqmin, azatioprin, mikofenolat mofetil və siklosporinin istifadəsində isə yaşla bağlı fərqlər yoxdur. Böyrəklə bağlı yan təsirlərin baş verməsi ehtimalını nəzərə alaraq, bu yaş qrupunda siklosporinin istifadəsində ehtiyyatlı olmaq gərəkdir. 

Uşaqlar. 

Böyüklərdə olduğu kimi, MQ-li uşaqların müalicəsi xəstəliyin ağırlıq dərəcəsi və inkişaf sürətindən asılı olaraq müəyyən edilir. Piridostiqmin birinci xətt terapiya hesab edilir. Əgər asetilxolinesterazanın inqibitoru ilə terapiya kifayət etmirsə, bu hallarda plazmaferez və ya venadaxili immun qlobulin istifadə edilə bilər. Lakin son iki terapiya növünün faydası müvəqqətidir. 

Uşaqlarda qlyukokortikoidlər adətən xəstəliyin ağır formalarında və ya digər müdaxilələrin effekt vermədiyi hallarda istifadə edilir. Belə ki, qlyukokortikoidlərin qəbulu sümük inkişafını ləngidir, gələcəkdə osteoporoz riskini artırır. Qlyukokortikoidlərin uşaqlarda xronik istifadəsi isə daha çox problemlərlə müşayiət olunur. Azatioprin, mikofenolat mofetil və siklosporin preparatları uşaqlarda MQ-nin müalicəsində uğurlu istifadə edilib, lakin onların potensial ciddi yan təsirləri (fertilliyin azalması və gələcəkdə bədxassəli törəmələrin inkişafı riski), bu preparatların uşaqlarda istifadəsinə dair suallar doğurur. 

Timektomiya uşaqlarda uzunmüddətli terapiyanın tərkib hissəsi kimi istifadə edilir və çox yaxşı nəticələr very. Asetilxolin reseptorlarına qarşı anticismlər pozitiv olan və ya seroneqativ olan generalizə olunmuş MQ-li peripubertant və postpubertant olan uşaqlarda timektomiya geniş istifadə edilən müalicə metodudur. Timektomiyadan sonra uşaqlarda əldə edilən remissiya və klinik yaxşılaşma hallarının başvermə tezliyi böyüklərlə müqayisəolunandır. Torakoskopik timektomiya uşaqlarda uğurla istifadə edilir. Timektomiyanın heç bir uzunmüddətli neqativ fəsadları müəyyən edilməyibdir.  

Böyüklərdə olduğu kimi, MuSK anticismlər pozitiv olan MQ-li uşaqlarda timektomiyanın faydası yoxdur. Buna görə də həmin uşaqlarda timektomiyanın aparılması tövsiyə olunmur. Yetkinlik yaşına çatmamış uşaqlarda timektomiyanın rolu qeyri-müəyyən və mübahisəlidir. Bu yaş qrupundakı uşaqlarda spontan remissiya ehtimalı çox yüksəkdir. Bu qrupda seroneqativ xəstəlik halları daha çox rast gəlinir ki, bu da MQ diaqnozunun təsdiqlənməsini çətinləşdirir. 

Uşaqlıq dövrünün MQ-nin klinik uzunmüddətli nəticəsi onun başlanması yaşından, xəstənin irqi və cinsindən asılıdır. Ağdərli yetkinlik yaşına çatmamış uşaqlarda inkişaf etmiş MQ-nin ümumi proqnozu daha yaxşıdır. Həmin uşaqlarda spontan remissiya 44% hallarda qeydə alınır. Bu uşaqlarda sonradan aparılan timektomiya da çox yaxşı nəticələr verir. 

Hamiləlik və yenidoğulmuş. 

Hamiləlik MQ-nin gedişatına müxtəlif təsirə malikdir. Hamiləlik MQ-nin uzunmüddətli nəticələrini pisləşdirmir, lakin hamiləlik dövründə MQ-nin ağırlaşması baş verə bilər. Birinci trimester və doğuşdan sonrakı birinci ay ərzində MQ-nin ağırlaşma halları daha çox rast gəlinir. 

Miasteniyası olan analardan doğulmuş yenidoğulmuşların təxminən 10-20%-də tranzitor miasteniya inkişaf edir. Buna səbəb asetilxolin reseptorlarına qarşı anticismlərin ciftdən dölün qan dövranına keçməsi ilə bağlıdır. 

Hamiləlik və yenidoğulmuşlarda miasteniya qravis xəstəliyinin müalicəsi başqa məqalələrdə müzakirə ediləcəkdir.  

Miastenik kriz. 

Miastenik kriz həyata təhlükə yaradan klinik haldır və neyroəzələ pozğunluğu nəticəsində inkişaf edən tənəffüs çatışmazlığı ilə xarakterizə olunur. Ağır dərəcəli bulbar əzələ zəifliyi nəticəsində inkişaf edən disfagiya və aspirasiya isə tənəffüs çatışmazlığının tez-tez rast gələn ağırlaşmalarına aiddir. Miastenik krizdə olan xəstələrdə adətən ilk növbədə artan ümumi generalizə olunmuş zəiflikdən şikayətlənir. Lakin, bəzi hallarda miastenik krizlə xəstəxanaya yerləşdirilən xəstələrdə ağır dərəcəli tənəffüs çatışmazlığına baxmayaraq, bulbar əzələ zəifliyi və ya aşağı ətrafların əzələ zəifliyi elə də ağır dərəcəli olmur. 
Miastenik krizin müayinə və müalicəsi digər məqalədə müzakirə ediləcəkdir. 

Miasteniyanın ağırlaşmasına səbəb olan dərman preparatları.

Bəzi dərman preparatları, məs., aminoqlikozidlər və neyroəzələ blokatorları, neyroəzələ ötürücülüyünün pozulmasına səbəb our. MQ-dən əziyyət çəkən xəstələrdə bu dərmanların istifadəsi neyroəzələ ötürücülüyünün effektivliyinin azalmasına və klinik əzələ zəifliyinin artmasına səbəb olur. 

MQ-nin ağırlaşmasına səbəb ola bilən dərman preparatlarının sayı çox uzudur və yeni dərman preparatının təyin olunmasından öncə onun potensial yan təsiri nəzərə alınmalıdır. Miasteniya qravisli xəstələrdə tənəffüsün çətinləşməsinə təsir edən dərmanlar (məs., benzodiazepinlər, narkotik və sedativ preparatlar) çox ehtiyyatla istifadə edilməlidir. 

MQ-li xəstələrdə əzələ zəifliyini artıran dərmanlara aşağıdakılar aiddir: ftorxinolonlar, ketolidlər (xüsusilə də, telitromitsin) və aminoqlikozidlər qrupundan olan antibiotiklər, beta blokatorlar, prokainamid, xinidin, xinin və maqnezium. Digər preparatlar, xüsusilə də, anesteziya zamanı istifadə edilən neyroəzələ blokatorları, MQ-nin ağırlaşmasına, uzunmüddətli postoperativ əzələ zəifliyinə və sühn tənəffüs aparatından asılılığa səbəb ola bilər.  

Penisillamin autoimmun xəstəliklərin müalicəsində istifadə edilir və 1% hallarda autoimmun miastenik sindromun yaranmasına səbəb olur. Penisillamin okular və ya generalizə olunmuş MQ-nin inkişafını stimulyasiya edir. Penisillaminin qəbulu dayandırıldıqdan sonra miastenik simptomlar aradan qalxır. 

Aşağıda verilmiş dərmanlar MQ-nin ağırlaşması ilə əlaqələndirilir: 

• Ftorxinolon qrupundan olan antibiotiklər (məs., siprofloksasin və levofloksasin) əzələ zəifliyinin artmasına səbəb olur. MQ diaqnozu olan xəstələrdə ftorxinolonlar çox ehtiyyatla istifadə edilməlidir. 
• Aminoqlikozidlərdən mümkün qədər istifadə edilməməlidir. Əgər istifadə edilməsi mütləq tələb olunursa, həmin xəstələrin yaxından müşahidəsi vacibdir. 
• Telitromitsindən istifadə MQ-nin ağırlaşmasına səbəb olur. Ağırlaşma halları çox vaxt preparatın qəbulundan 2-3 saat ərzində baş verir. Buna görə də, telitromitsinin MQ-li xəstələrdə istifadəsi tövsiyə edilmir. 
• Neyroəzələ blokatorları anesteziya və ya intubasiya üçün tələb oluna bilər, lakin onlardan istifadə nəticəsində anesteziyadan oyanma, əzələ gücünün bərpası və mexaniki ventilyasiyadan ayrılma gecikmiş olur. 
• Lidokain və prokain preparatlarının venadaxili yeridilməsi MQ simptomlarının pisləşməsi ilə əlaqələndirilir. 
• Magnezium sulfat preparatının MQ-li xəstələrdə istifadəsinə nisbi əksgöstərişlər var, belə ki, maqnezium asetilxolinin ifrazının inqibitorudur. 
• Penisillamin preparatı MQ-li xəstələrdə istifadə edilməməlidir. 
• Bəzi kardioloji dərmanlar, məs., beta blokatorlar, prokainamid, MQ xəstələrində ehtiyyatla istifadə edilməlidir. 
• Qlyukokortikoidlərin MQ-nin müalicəsində geniş istifadəsinə baxmayaraq, müalicənin erkən mərhələsində yüksək dozalarda verildikdə onlar MQ-nin simptomlarının pisləşməsinə səbəb ola bilər. Bu səbəbdən də, qlyukokortikoidlər yüksək dozalarda yalnız xəstəxana şəraitində və miastenik krizə görə plazmaferez və ya İVİG alan xəstələrdə istifadə olunmalıdır. 
• Antiepileptik preparatlardan fenitoin və qabapentin MQ-nin ağırlaşması halları ilə əlaqələndirilir. Lakin tələb olunduqda bu preparatlar istifadə edilə bilər. Eksperimental tədqiqatlardan məlumdur ki, etosuksemid və karbamazepin əzələ zəifliyinin artmasına səbəb ola bilər, lakin klinik tədqiqatlarda bu öz təsdiqini tapmayıb. 
• Mərkəzi Sinir Sisteminin depressantları, opiat qrupu preparatları və əzələ relaksantları MQ simptomlarının artmasına səbəb ola bilər. Xüsusilə də, yanaşı və ya yüksək dozalarda istifadə edildikdə, MQ-nin ağırlaşması riski yüksək olur. 
• Statin preparatlarının istifadəsi MQ ilə əlaqələndirilir. Ümumiyyətlə, tədqiqatlar göstərir ki, statin preparatlarının geniş istifadəsi MQ-nin inkişafına (autoimmun mexanizmlərlə) və ya subklinik və ya gizli MQ hallarının üzə çıxması ilə bağlıdır. 

MQ-dən əziyyət çəkən xəstələrin müalicəsi ilə məşğul olan həkimlər istənilən dərmanların MQ-nin ağırlaşmasına səbəb ola biləcəyini düşünməlidir. Yeni dərmanın təyin edilməsi zamanı həkim ehtiyyatlı olmalıdır. 

İmmunizasiyalar. 

Respirator infeksiyası olan generalizə olunmuş MQ-li xəstələrdə miastenik simptomların kəskinləşməsi və tənəffüs çatışmazlığının inkişafı riski çox yüksəkdir. Okulyar miasteniyası olan xəstələrdə də respirator infeksiyalar zamanı xəstəliyin ağırlaşması riski artır.  

Hazırda immunsupressiv terapiya alan, habelə neyroəzələ pozğunluğu olan (miasteniya qravis) bütün xəstələrin qrip əleyhinə mövsümi vaksinasiyası tövsiyə olunur. Qrip əleyinə inaktivasiya olunmuş peyvənd (əzələdaxilinə) MQ-li xəstələrdə təhlükəsizdir. Bundan əlavə, immun sistemin zəifliyi olan və ya immunsupressiv preparatlar qəbul edən xəstələrdə inaktivasiya olunmuş vaksinlər (məs., pnevmokokk əleyhinə, qrip virusu əleyhinə) təhlükəsiz hesab edilir. 

Lakin, prednizon, azatioprin və ya mikofenolat mofetil preparatları qəbul edən MQ-li xəstələrdə zəiflədilmiş canlı vaksinlər istifadə edilməməlidir. Bu xəstələr həmçinin Trip əleyhinə zəiflədilmiş canlı (intranazal) peyvənd də almamalıdır. 

Bununla yanaşı, varisella-pozitiv olan 50-59 yaşlı şəxslərin, habelə yaşı 60-dan yuxarı olan və zəif immunsupressiya vəziyyəti yaradan preparatlar qəbul edən xəstələrin zəiflədilmiş canlı varisella virusuna qarşı vaksinasiyası məqəsəduyğundur. Zəif immunsupressiya vəziyyəti yaradan preparatlar dedikdə aşağıdakılar başa düşülür: 

• aşağı dozalarda qəbul olunan prednizon:
• azatioprin: gündə

Güclü immunsupressiyası olan xəstələr varisella-zoster və ya su çiçəyinə qarşı peyvənd edilməməlidir. 

Xronik ağciyər xəstəliyindən əziyyət çəkən və immunsupressiv terapiya alan bütün xəstələrin pnevmokokka qarşı peyvənd olunması məsləhətdir. MQ xronik ağciyər xəstəliyinə səbəb olmasa da, generalizə olunmuş və okulyar MQ-dən əziyyət çəkən xəstələrin pnevmokokka qarşı peyvənd olunması tövsiyə olunur. Belə ki, həmin xəstələrdə pnevmokokk infeksiyası MQ-nin  kəskinləşməsinə səbəb ola bilər. 

BIBLIOQRAFIYA. 

1. Skeie GO, Apostolski S, Evoli A, et al. Guidelines for treatment of autoimmune neuromuscular transmission disorders. Eur J Neurol 2010; 17:893.
2. Farrugia ME, Vincent A. Autoimmune mediated neuromuscular junction defects. Curr Opin Neurol 2010; 23:489.
3. Silvestri NJ, Wolfe GI. Myasthenia gravis. Semin Neurol 2012; 32:215.
4. Díaz-Manera J, Rojas García R, Illa I. Treatment strategies for myasthenia gravis: an update. Expert Opin Pharmacother 2012; 13:1873.
5. Mehndiratta MM, Pandey S, Kuntzer T. Acetylcholinesterase inhibitor treatment for myasthenia gravis. Cochrane Database Syst Rev 2014; 10:CD006986.
6. Gronseth GS, Barohn RJ. Practice parameter: thymectomy for autoimmune myasthenia gravis (an evidence-based review): report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2000; 55:7.
7. Punga AR, Stålberg E. Acetylcholinesterase inhibitors in MG: to be or not to be? Muscle Nerve 2009; 39:724.
8. Liu GT, Volpe NJ, Galetta SL. Eyelid and facial nerve disorders. In: Neuro-Ophthalmology, Liu GT, Volpe NJ, Galetta SL (Eds), WB Saunders, Philadelphia 2001. p.496.
9. Ionita CM, Acsadi G. Management of juvenile myasthenia gravis. Pediatr Neurol 2013; 48:95.
10. Chiang LM, Darras BT, Kang PB. Juvenile myasthenia gravis. Muscle Nerve 2009; 39:423.
11. Dau PC, Lindstrom JM, Cassel CK, et al. Plasmapheresis and immunosuppressive drug therapy in myasthenia gravis. N Engl J Med 1977; 297:1134.
12. Newsom-Davis J, Pinching AJ, Vincent A, Wilson SG. Function of circulating antibody to acetylcholine receptor in myasthenia gravis: investigation by plasma exchange. Neurology 1978; 28:266.
13. Gajdos P, Chevret S, Toyka K. Plasma exchange for myasthenia gravis. Cochrane Database Syst Rev 2002; :CD002275.
14. Benny WB, Sutton DM, Oger J, et al. Clinical evaluation of a staphylococcal protein A immunoadsorption system in the treatment of myasthenia gravis patients. Transfusion 1999; 39:682.
15. Miyahara T, Oka K, Nakaji S. Specific immunoadsorbent for myasthenia gravis treatment: development of synthetic peptide designed to remove antiacetylcholine receptor antibody. Ther Apher 1998; 2:246.
16. Nakaji S, Hayashi N. Adsorption column for myasthenia gravis treatment: Medisorba MG-50. Ther Apher Dial 2003; 7:78.
17. Rodnitzky RL, Goeken JA. Complications of plasma exchange in neurological patients. Arch Neurol 1982; 39:350.
18. Ebadi H, Barth D, Bril V. Safety of plasma exchange therapy in patients with myasthenia gravis. Muscle Nerve 2013; 47:510.
19. Pérez Nellar J, Domínguez AM, Llorens-Figueroa JA, et al. [A comparative study of intravenous immunoglobulin and plasmapheresis preoperatively in myasthenia]. Rev Neurol 2001; 33:413.
20. Illa I. IVIg in myasthenia gravis, Lambert Eaton myasthenic syndrome and inflammatory myopathies: current status. J Neurol 2005; 252 Suppl 1:I14.
21. Gajdos P, Chevret S, Toyka KV. Intravenous immunoglobulin for myasthenia gravis. Cochrane Database Syst Rev 2012; 12:CD002277.
22. Patwa HS, Chaudhry V, Katzberg H, et al. Evidence-based guideline: intravenous immunoglobulin in the treatment of neuromuscular disorders: report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2012; 78:1009.
23. Zinman L, Ng E, Bril V. IV immunoglobulin in patients with myasthenia gravis: a randomized controlled trial. Neurology 2007; 68:837.
24. Barth D, Nabavi Nouri M, Ng E, et al. Comparison of IVIg and PLEX in patients with myasthenia gravis. Neurology 2011; 76:2017.
25. Arsura E. Experience with intravenous immunoglobulin in myasthenia gravis. Clin Immunol Immunopathol 1989; 53:S170.
26. Cosi V, Lombardi M, Piccolo G, Erbetta A. Treatment of myasthenia gravis with high-dose intravenous immunoglobulin. Acta Neurol Scand 1991; 84:81.
27. Dalakas MC. Intravenous immunoglobulin in the treatment of autoimmune neuromuscular diseases: present status and practical therapeutic guidelines. Muscle Nerve 1999; 22:1479.
28. Dalakas MC. The use of intravenous immunoglobulin in the treatment of autoimmune neuromuscular diseases: evidence-based indications and safety profile. Pharmacol Ther 2004; 102:177.
29. Sanders DB, Burns TM, Cutter GR, et al. Does change in acetylcholine receptor antibody level correlate with clinical change in myasthenia gravis? Muscle Nerve 2014; 49:483.
30. Tsuchida M, Yamato Y, Souma T, et al. Efficacy and safety of extended thymectomy for elderly patients with myasthenia gravis. Ann Thorac Surg 1999; 67:1563.
31. Evoli A, Batocchi AP, Minisci C, et al. Clinical characteristics and prognosis of myasthenia gravis in older people. J Am Geriatr Soc 2000; 48:1442.
32. Andrews PI. Autoimmune myasthenia gravis in childhood. Semin Neurol 2004; 24:101.
33. Tracy MM, McRae W, Millichap JG. Graded response to thymectomy in children with myasthenia gravis. J Child Neurol 2009; 24:454.
34. Evoli A. Acquired myasthenia gravis in childhood. Curr Opin Neurol 2010; 23:536.
35. Kolski H, Vajsar J, Kim PC. Thoracoscopic thymectomy in juvenile myasthenia gravis. J Pediatr Surg 2000; 35:768.
36. Andrews PI, Massey JM, Howard JF Jr, Sanders DB. Race, sex, and puberty influence onset, severity, and outcome in juvenile myasthenia gravis. Neurology 1994; 44:1208.
37. Mehrizi M, Fontem RF, Gearhart TR, Pascuzzi RM. Medications and Myasthenia Gravis (A Reference for Health Care Professionals), Indiana University School of Medicine (Department of Neurology), 2012.