Uşaqlıq boynu xərçəngi

GİRİŞ.

Uşaqlıq boynu xərçənginə görə skrininq proqramlarının aparılması həm uşaqlıq boynu xərçəngi hallarının azaldılmasına, həm də bu xərçəng növündən ölüm hallarının (mortalite) azalmasına imkan verib. Skrininq metodlarına isə Papanikolau testi (sitoloji müayinə) və HPV-nin (insanın papilloma virusu)müvafiq tiplərinin aşkar edilməsinə yönəlmiş laborator analizlərdən ibarətdir. 

Uşaqlıq boynu xərçənginin iki əsas tipi vardır - yastı hüceyrə karsinoması və adenokarsinoma. Uşaqlıq boynun yastı hüceyrə karsinoması daha çox rast gəlinir. Skrininq vasitəsilə hər iki tip xərçəng xəstəliyinin erkən mərhələdə müəyyən edilməsinə imkan verir. Skrininq həm də bu tip xərçəng xəstəliklərinin inkişafına səbəb olan patologiyaların və ya prekursorların aşkar edilməsinə da yardım edir. Xərçəng xəstəliyiin prekursorları və erkən mərhələdə olan xərçəng xəstəliyinin müalicəsi isə invaziv və ya irəliləmiş uşaqlıq boynu xərçənginin qarşısını almağa imkan verir. 

Uşaqlıq boynu xərçənginin önlənməsi məqsədilə skrininq proqramlar tarixən Pap-test və ya uşaqlıq boynundan yaxmanın Papanikolau metodu ilə müayinəsindən başlayıb. Pap-test ilə skrininq proqramlarını tətbiq etmiş ölkələrdə uşaqlıq boynu xərçəngi halları və onlardan ölüm halları əhəmiyyətli dərəcədə azalmışdır. Hazırda isə Pap-test ilə yanaşı skrininqə HPV (insanın papilloma virusu) virusunun yüksək risk tiplərinə yoxlanma da əlavə edilib. Artıq məlumdur ki, HPV uşaqlıq boynu xərçənginin patogenezində mərkəzi rola malikdir.

Qeyd edilməlidir ki, uşaqlıq boynu xərçəngi hallarının azaldılması və bu xərçəng növündən ölüm hallarının azalmasında skrininqin əhəmiyyətli rolu və faydası aydın məlumdur. Lakin skrininqin qadın əhalisinin hansı qrupu arasında və hansı tezliklə aparılması, habelə hansı metoddan (Pap-test, HPV-yə skrininq və ya hər ikisi) istifadə hələ də müzakirə mövzusudur. 

 

EPİDEMİOLOGİYA VƏ RİSK FAKTORLAR. 

Dünyada uşaqlıq boynu xərçəngi qadınlar arasında geniş yayılmışdır. Bu xərçəng növünün rast gəlmə halları (insidens) və ondan ölüm halları (mortalite) ölkədən ölkəyə fərqlənir və bu fərq məhz skrininq və HPV-yə qarşı vaksinasiya proqramlarının olub olmaması ilə bağlıdır. Uşaqlıq boynu xərçənginin əksər halları inkişafda olan ölkələrdə qeydə alınır. ABŞ-da isə gənc yaşlı qadınlar arasında uşaqlıq boynu xərçəngi və bu xərçəng ilə bağlı ölüm halları çox nadirdir. Avropa Uşaqlıq Boynu Xərçəngi Assosiasiyasının məlumatına əsasən Avropada hər il 60.000 qadında uşaqlıq boynu xərçəngi qeydə alınır və 30.000 qadın bu xəstəlikdən hər il dünyasını dəyişir (www.ecca.info). Hazırda Avropada 175.000 qadın uşaqlıq boynu xərçəngi ilə yaşayır.

  • HPV (insanın papilloma virusu). HPV virusunun yüksək riskli ştammları ilə infeksiyanın mövcudluğu uşaqlıq boynu xərçənginin inkişafına səbəb olan mühüm amildir. Uşaqlıq boynu xərçənginin inkişafına təsir göstərən əksər risk faktorlar məhz HPV virusuna yoluxma riskini artıran faktorlardır. Bunlara cinsi münasibətlərin erkən yaşlarda başlanması, çoxsaylı cinsi partnyorların olması və ya yüksək risk qrupuna aid şəxslərlə cinsi əlaqələrin olması aiddir. Bununla yanaşı HPV infeksiyasının təmizlənməsini əngəlləyən faktorlar, o cümlədən, immun sisteminin zəifliyi və ya supressiyası, uşaqlıq boynu xərçənginin inkişafı riskini artırmış olur. 
  • Qeyd olunmalıdır ki, cinsiyyət yollarının selikli gişasının infeksiyasına səbəb olan HPV virusunun 30-40 müxtəlif genotipi vardır. Bunların sırasında məhz 16 və 18-ci genotiplər uşaqlıq boynu xərçəngi hallarının 70%-nin və bu xərçəng növünün prekursorlarının 50%-nin inkişafına səbəb olur. HPV virusunun digər genotipləri uşaqlıq boynu xərçənginə və ya onun prekursorlarının inkişafına daha az hallarda səbəb olur. 
  • HPV infeksiyası daha çox aktiv cinsi həyat keçirən qadınlarda, xüsusilə də, gənc qadınlarda rast gəlinir. Əksər gənc yaşlı qadınlarda HPV infeksiyası spontan olaraq 8-24 ay ərzində təmizlənmiş olur. Yaşı 30-dan yuxarı olan qadınlarda HPV infeksiyasının prevalentliyi (yayılması) azalmış olsa da, həmin yaşda olan qadınlarda infeksiyasının uzun müddət qalması riski artmış olur. 
  • Skrininqdə iştirak etməmə. Uşaqlıq boynu xərçəngi diaqnozu qoyulmuş qadınların 50%-nin müvafiq qaydada skrininq proqramlarında iştirak etməməsi müəyyən olunub. İnvaziv uşaqlıq boynu karsinoması olan qadınların isə 50%-də heç vaxt Pap-testin aparılmadığı, digər 10%-də Pap-testin son 5 ildə aparılmadığı müəyyən edilib. 
  • Digər risk faktorlar. Uşaqlıq boynu xərçənginin inkişafı aşağıdakı digər risk faktorlarla əlaqələndirilir: per os kontraseptivlərin istifadəsi və tütünçəkmə (məhz yastı hüceyrə xərçənginin yaranması baxımından). 

 

SKRİNİNQİN FAYDASI.
Uşaqlıq boynu xərçənginə görə skrininq xərçəng önü (prekanser) və ya xərçəng xəstəliyinin erkən mərhələsini müəyyən edir. Xərçəng önü patologiyaların müalicəsi uşaqlıq boynu xərçəngi hallarının (insidens) azalmasına, xərçəngin erkən mərhələlərinin müalicəsi isə uşaqlıq boynu xərçəngindən ölüm hallarının azalmasına səbəb olur. Randomizasiyalı klinik tədqiqatlar aparılmasa da, lakin dünyanın müxtəlif ölkələrində aparılmış müşahidəli klinik tədqiqatlar skrininq proqramları çərçivəsində tətbiq edilən Papanikolau testinin (Pap-test) uşaqlıq boynu xərçəngi halları və ondan ölüm hallarını azaltdığını təsdiqləyib. Bu tədqiqatların nəticələri Pap-test əsaslı skrininq proqramlarının bütün inkişaf etmiş və bir çox inkişafda olan ölkələrdə geniş tətbiqinə yol açmışdır. ABŞ-da Pap-test əsasında skrininq proqramlar 1950-ci illərdə tətbiq olunmağa başlamış və artıq 1980-cı illərin ortalarında uşaqlıq boynu xərçəngi halları 70%-dək azalmışdır. 1970-ci illərdən başlayaraq isə uşaqlıq boynu xərçəngi halları və onlardan ölüm halları davamlı şəkildə azalmağa başlamışdır. Tədqiqatlar həm də bir daha təsdiq etmişdir ki, skrininq invaziv və ya irəliləmiş uşaqlıq boynu xərçənginin inkişafı riskini azaltmış olur. 

 

SKRİNİNQİN ZƏRƏRİ. 
Qeydə alınan uşaqlıq boynu xərçəngi halları və onlarla bağlı ölüm hallarının azaldılmasında skrininq proqramlarının verdiyi fayda hiperdiaqnostika riski ilə tarazlaşdırılmalıdır. Pap-test və/və ya HPV testi ilə skrininq bəzən spontan aradan qalxa bilər pozuntuları aşkar edə bilər. Bu isə həmin qadınlarda artıq və ya lazımsız diaqnostik müayinə və müalicələrin aparılmasına səbəb ola bilər. Xüsusilə də, gənc qadınlarda HPV ilə infeksiya adətən tranzitor və ya keçib-gedən olar, uşaqlıq boynun displaziyası isə spontan olaraq reqressiyaya uğrayır. 
Skrininq proqramının zərəri məhz sonradan aparılan artıq/lazımsız diaqnostik müayinə və müalicələrin fəsadları ilə bağlıdır. Belə ki, müalicə və diaqnostik müayinələr səbəbindən qadınlarda uşaqlıq boynun stenozu, ikinci trimestr zamanı hamiləliyin itirilməsi (spontan abort), döl gişalarının vaxtından əvvəl cırılması və perinatal ölüm halları baş verə bilər. 
Skrininqin digər yan təsirlərinə diskomfort, psixoloji fəsadlar və maliyyə xərcləri daxildir. Pap-test zamanı diskomfortun olduğu məlumdur. Bəzi tədqiqatlarda skrininqin psixososial fəsadları öyrənilmişdir. Məlum olmuşdur ki, yüksək dərəcəli və aşağı dərəcəli pozuntuların aşkarlanması səbəbindən qadınların kolposkopiyaya yönəldilməsi qadınlarda təşvişə səbəb olur. HPV testi müsbət olan və gənc yaşlı qadınlarda təşvişin səviyyəsi daha yüksək olur.

 

SKRİNİNQLƏ BAĞLI TÖVSİYƏLƏR. 
Skrininqlə bağlı aşağıda təsvir olunan tövsiyələr immun sistemi norma daxilində və uşaqlıq boynu patologiyasız olan qadınlara aiddir. Əhalinin spesifik kateqoriyaları arasında (məs., immun sistemi zəif və ya supressiya olunmuş qadınlar, total histerektomiya olunmuş qadınlar, ana bətnində olarkən dietilstilbestrolun təsirinə məruz qalmış xəstələr) skrininqin aparılması qaydası fərqlənə bilər. 

 

İlkin skrininq. Əksər ölkələrdə, o cümlədən ABŞ-da, uşaqlıq boynu xərçənginə görə skrininq asimptomatik və immun sistemi norma daxilində olan yaşı 21 tamam olmuş qadınlarda başlanır. Digər ölkələrdə skrininqin başlanma vaxtı 20-25 yaş arası ola bilər. Bir çox mütəxəssis hazırda skrininqin başlanma vaxtını cinsi aktivliyə başlama vaxtı ilə əlaqələndirmir.
Böyük Britaniyada uşaqlıq boynu xərçənginə görə skrininq 25 yaşında başlayır və yaşı 25-49 olan qadınlarda hər 3 ildən bir aparılır.
ABŞ və bir sıra digər inkişaf etmiş ölkələrdə yeniyetmələrin uşaqlıq boynu xərçənginə yoxlanması tövsiyə edilmir. Belə ki, yaşı 15-19 olan yeniyetmə və gənc qızlar arasında uşaqlıq boynu xərçəngi hər 100.000 nəfərə 0.1 hallarda rast gəlir. Həmçinin yeniyetmələrdə HPV infeksiyası spontan olaraq aradan qalxmış olur. Tədqiqatlar göstərir ki, boyüklərlə müqayisədə yeniyetmə yaşlı qadınlarda (15-19 yaş) müəyyən edilən əhəmiyyəti məlum olmayan atipik yastı hüceyrələr və aşağı dərəcəli yastı intraepital ocaqlar spontan aradan qalxmış olur. Bundan əlavə qeyd olunmalıdır ki, gənc yaşlı qadınlarda müəyyən edilən pozuntulara görə diaqnostik və terapevtik prosedurlar daha çox zərər yetirə bilər. 
21 yaşdan etibarən bütün qadınlar, o cümlədən, cinsi aktivliyi olmayan və ya heç zaman cinsi əlaqədə olmayan qadınlar skrininqdən keçməyə başlamalıdır.

 

Yaşı . 
Yaşı

 

Yaşı 30-dan yuxarı olan qadınlar. 
Bir çox mütəxəssisin tövsiyəsinə görə yaşı >30-dan yuxarı olan qadınlarda skrininq aşağıdakı metodların istifadəsilə aparılır: 
  • hər 3 ildən bir Pap-test VƏ YA 
  • hər 5 ildən bir Pap-test və HPV testi ilə. 
Yaşı 30-dan yuxarı olan qadınlarda HPV infeksiyası davamlı olur və klinik baxımdan əhəmiyyət kəsb edən dəyişikliklərə səbəb olur. Lakin bu yaşda olan qadınlarda HPV-nin yoxlanması səbəbindən pozitiv nəticəsi olan qadınların sayı və bunun əsasında aparılan kolposkopiyaların sayı da artır. Bunun isə uzun müddətli nəticələsi və ya klinik faydası hələ ki müəyyən edilməyib.

SKRİNİNQİN DAYANDIRILMASI.
Yuxarı yaşlı qadınlarda uşaqlıq boynu xərçənginə görə skrininqin dayandırılması əvvəllər həmin qadınlarda skrininqin aparılması və onun nəticələrindən asılıdır.

Əvvəllər adekvat skrininqdən keçmiş qadınlar. Aşağıdakı meyarlara cavab verən yaşı 65-dən yuxarı olan qadınlar arasında skrininqin aparılması tövsiyə edilmir:
  • Yüksək risk qrupunda olmayan qadınlar.   
    • Yüksək risk qrupuna aşağıdakı qadınlar daxil edilir:   
      • əvvəllər aparılmış skrininqdə normadan kənarçıxmalar qeyd olunub, 
      • anamnezdə tütündən istifadə olub və ya hazırda siqaret çəkir, 
      • əvvəllər skrininq aparılmayıb, 
      • anamnezdə HPV mənşəli xəstəlik olub, 
      • yeni cinsi partnyorlar olduqda, 
      • immun sistemi zəif olan qadınlar, 
      • ana bətnində olduqda (in utero) dietilstilbestrolun təsirinə məruz qalma. 
  • Anamnezdə yüksək dərəcəli displaziya olmadıqda. 
Məlumdur ki, CİN və ya servikal intraepitelial neoplaziya və uşaqlıq boynu karsinoması halları reproduktiv yaş dövrünün ortalarında pik həddə çatır və 40 yaşdan sonra azalmağa başlayır. Əvvəllər skrininqdən keçmiş yaşlı qadınlarda yüksək dərəcəli patologiyalar nadir hallarda rast gəlinir.
Bütün qeyd olunanları nəzərə alaraq, həm ABŞ-ın aparıcı tibb cəmiyyətləri, həm də Avropa tibb cəmiyyətləri uşaqlıq boynu xərçənginə görə skrininqin yaşı 65-dən yuxarı qadınlarda aparılmamasını tövsiyə edir. 

Digər risk faktorları olan qadınlar. 
Uşaqlıq boynu xərçənginin inkişafına təsir edən risk faktorları olan və əvvəllər adekvat skrininqdən keçmiş və ömür uzunluğunün yaxşı olması gözlənilən qadınlarda skrininq tədbirlərinin davam etdirilməsi məqsədə müvafiq sayıla bilər. Risk faktorlara aşağıdakılar aiddir: qeyri-normal Pap-test nəticəsi, hazırda tütündən istifadə və ya anamnezdə tütünçəkmə, anamnezdə HPV mənşəli xəstəlik və ya yeni cinsi partnyorların olması. Bəzi mütəxəssislər yuxarıdakı risk faktorları olan qadınlarda skrininqi 80 yaşadək davam etdirməyi tövsiyə edir. Bununla yanaşı qeyd olunmalıdır ki, ömür uzunluğu yaxşı olan və anamnezdə CİN-2 və ya daha yüksək olan qadınların həmin diaqnozdan sonra ən azı 20 il ərzində skrininqdən keçirilməsi tövsiyə edilir.

Əvvəllər adekvat skrininqdən keçməyən qadınlar. 
Əvvəllər skrininqdən keçməmiş və ya son 5 ildə skrininq olunmamış yaşlı qadınlarda uşaqlıq boynu xərçənginə görə skrininq aparılmalıdır. Bu qadınlarda skrininq üçün hər 2-3 ildən bir Pap-test (uşaqlıq boynundan yaxmanın mikroskopiyası) və ya hər 5 ildən bir Pap-test ilə HPV testi istifadə edilməlidir. ABŞ-ın Profilaktik Xidmətlər üzrə İşçi Qrupu (USPSTF) skrininqin 70-75 yaşadək davam etdirilməsini tövsiyə edir.
Əvvəllər skrininqdən keçməmiş yaşlı qadınlar arasında uşaqlıq boynu xərçəngi halları daha çox müşahidə edilir və onların bu xəstəlikdən ölmə riski daha yüksəkdir. Buna görə də onlar skrininqdən daha çox bəhrələnən qrupdur. Bir sıra araşdırmalar göstərib ki, yaşlı qadınların skrininqi ölüm hallarını 74%-dək azaltmış olur.

ƏHALİNİN XÜSUSİ QRUPLARI ARASINDA SKRİNİNQ.
İmmun sistemi supressiya olunmuş qadınlar.
  • HİV-ə yoluxmuş qadınlar: HİV-ə yoluxmuş qadınlarda davamlı HPV infeksiyası ehtimalı yüksəkdir. Onlarda yüksək dərəcəli servikal displaziya halları daha çox rast gəlir. Buna görə də həmin qadınlarda uşaqlıq boynu xərçənginin inkişafı riski yüksək olur. 
  • İmmun sistemi supressiya olunmuş qadınlar: Uzun müddətli immunsupressiv terapiya alan (məs., sistem xəstəlik və ya transplatasiya almış) HIV-neqativ olan qadınlarda da HPV infeksiyasının spontan təmizlənməsi daha az hallarda baş verir. Bu səbəbdən onlarda servikal displaziya və xərçəng halları artmış olur. HİV-lə bağlı olmayan səbəblərdən immunsupressiyası olan qadınlarda skrininq 21 yaşda başlanmalı və hər il Pap-test ilə aparılmalıdır. Digər mütəxəssislər isə skrininqi cinsi aktivliyə başladıqdan bir il sonra Pap-test ilə başlayır və daha sonra hər il Pap-test və HPV testi ilə davam etdirir. 
  • Xüsusilə qeyd olunmalıdır ki, qırmızı qurd eşənəyi (sistemli lupus eritematoz, SLE) xəstəliyinə görə immunsupressiv terapiya alan qadınlarda qeyri-normal Pap-test, yüksək dərəcəli servikal displaziya və davamlı yüksək riskli HPV alttipləri ilə infeksiya halları daha çox rast gəlinir. 

Əvvəllər aparılmış histerektomiya.
Histerktomiya olunmuş qadınlarda skrininqlə bağlı tövsiyələr həm histerektomiyanın növündən (total və ya hissəvi, subtotal) və skrininqə olan göstərişlərdən (uşaqlıq boynu xərçəngi və ya digər səbəblərə görə) asılıdır. Histerektomiya zamanı əməliyyat zamanı uşaqlıq boynun saxlanıb saxlanmamasına əmin olmayan qadınlarda uşaqlıq boynu xərçənginə görə skrininqə olan ehtiyacı təyin etmək üçün ilk növbədə ginekoloji müayinə aparılmalıdır.
  • Uşaqlıq boynu xərçəngi və ya Servikal İntraepitelial Neoplaziya (CİN) ilə bağlı olmayan səbəblər görə total histerektomiya (uşaqlıq boynu çıxarılmış) olunmuş qadınlar. Uşaqlıq boynu xərçəngi və ya xərçəng önü (precancer və ya xərçəngin prekursoru) patologiya ilə bağlı olmayan səbəblərə görə total histerektomiya olunmuş qadınların uşaqlıq boynu xərçənginə görə skrininq olunmaları tövsiyə edilmir.    
    • Total histerektomiya zamanı uşaqlıq boynu da çıxarılmış qadınlarda uşaqlıq boynu xərçənginin inkişafı riski çox aşağıdır. Həmçinin, son illərin tədqiqatları göstərib ki, xoşxassəli xəstəliyə görə histerektomiya olunmuş qadınlarda histerektomiya ilə vaginal karsinomanın (uşaqlıq yolunun xərçəngi) inkişafı arasında heç bir əlaqə yoxdur. 
  • Subtotal histerektomiya (uşaqlıq boynu toxunalmaz qalıb). Subtotal histerektomiya olunmuş qadınlarda uşaqlıq boynu xərçənginin inkişafı riski uşaqlığı və uşaqlıq boynu olan qadınlarla eynidir və onların skrininqinə dair tövsiyələr də fərqlənmir. 
  • Uşaqlıq boynu xərçənginə görə histerektomiya. CİN-2 və ya CİN-3 (servikal intraepitelial neoplaziya) səbəbindən histerektomiya olunmuş qadınlarda skrininq fərqlidir və digər məqalələrdə və klinik qaydalarda ətraflı təsvir edilib. 
  • HİV-ə yoluxmuş qadınlarda histerektomiya. Bu qrup qadınların uşaqlıq boynu xərçənginə görə skrininq qaydaları bir qədər fərqlənir və daha ətraflı digər məqalələrdə izah edilib. 

Anamnezdə CİN-2, CİN-3 və ya adenokarsinoma in-situ olan qadınlar.
Anamnezdə əvvəllər CİN-2, CİN-3 və ya adenokarsinoma in-situ olan qadınların skrininqinə dair tövsiyələr digər məqalələrdə daha ətraflı təsvir edilib.

Dietilstilbestrolun (DES) təsirinə məruz qalmış qadınlar.
Hamiləlik zamanı DES qəbul etmiş qadınların qızlarında vaginal və uşaqlıq boynu xərçənginə görə skrininq daha tez-tez aparılmalıdır. Hamiləlik zamanı DES qəbul etmiş qadınların özlərində isə uşaqlıq boynu xərçənginə skrininq adi qadın əhalisindəki kimi aparılır. DES qəbul etmiş qadınlarda süd vəzi xərçənginin inkişafı riski yüksək olsa da, uşaqlıq boynu, vaginal və ya digər orqanların xərçəngi riski dəyişməmiş olur.

HPV-yə qarşı vaksinasiya olunmuş qadınlar.
HPV-yə qarşı vaksinasiya almış qadınlar arasında uşaqlıq boynu xərçənginə görə skrininqin optimal metodu müəyyən edilməyib. Hazırda HPV-yə qarşı vaksinasiya olunmuş qadınlar arasında skrininq adi qadın əhalisinin skrininqinə uyğun aparılır. Qeyd edilməlidir ki, vaksinasiya heç də uşaqlıq boynu xərçənginin inkişafına səbəb ola bilən HPV virusunun bütün tiplərinə qarşı immuniteti təmin etmir. Həmçinin, yadda saxlanmalıdır ki, HPV-yə qarşı vaksinasiya olunan bəzi qadınlar vaksinasiyadan əvvəl yüksək risk daşıyıcısı olan HPV tiplərinə yoluxmuş ola bilər. 

Simptomatik qadınlar. 
Uşaqlıq boynu xəstəliyinə dəlalət edən əlamət və ya simptomları olan (məs., uşaqlıq boynun palpasiyası və ya bir başa vizualizasiyası zamanı pozuntu, qeyri-normal və ya postmenopauza dövründə qanaxma, qeyri-normal ifrazat, çanaqdaxili ağrı və ya bağırsaq və ya sidik kisəsi funksiyasının dəyişməsi) qadınların əvvəlki skrininq tarixindən asılı olmayaraq diaqnostik müayinəsi tələb olunur. Diaqnostik müayinə daha dərinləşdirilmiş müayinələrin aparılmasını ehtiva edir. 

SKRİNİNQ METODLARI. 
Skrininq üçün metodlara Pap-test və HPV testi aid edilir. 
Papanikolau testi. Pap-test uşaqlıq boynu (lat. cervix) və uşaqlıq yolundan (lat. vagina) götürülmüş hüceyrə nümunələrinin müayinəsindən ibarətdir. Pap-test zamanı adətən servikal displaziya və xərçəng inkişaf edən transformasiya zonası və ekto- və endoserviksin birləşməsi yerindən qeyri-normal hüceyrələri təyin edə bilər. Sistemli tədqiqatlar Pap-testin həssaslıq və spesifiklik dərəcəsinin əhəmiyyətli dərəcədə dəyişkənliyini göstərir. Testin nəticələrinin interpretasiyasında müxtəlif həkimlər arasında rəylərin fərqlənməsi müəyyən edilir. Lakin daha ağır dərəcəli pozuntular olduqda testi oxuyan həkimlərin rəylərində dəyişkənlik daha az hallarda müşahiə edilir. 
Pap-test əsasında sitoloji rəy verilir. Sitoloji rəy isə toxuma quruluşunu deyil, hüceyrələrin müayinəsinə imkan verir. Servikal intraepitelial neoplaziya (CİN) və ya servikal karsinoma diaqnozunun qoyulması üçün histoloji müayinəyə ehtiyac duyulur. Bu məqsədlə isə ən azı biopsiyanın aparılması tələb olunur. 
Pap-test daha çox yastı hüceyrə karsinomasının aşkar edilməsi üçün yüksək həssaslığa malikdir. Lakin adenokarsinoma və adenokarsinoma in-situ aşkar edilməsində Pap-testin həssaslığı nisbətən aşağıdır. Yastı hüceyrə ocaqları ümumiyyətlə daha yaxşı vizualizasiya olunur. Bununla yanaşı, adenokarsinoma daxili uşaqlıq boynu kanalının qlandulyar toxumasında inkişaf edir və kanalın müxtəlif hissələrində inkişaf edə bilər. Bu səbəbdən də, adenokarsinomanın Pap-test ilə aşkar edilməsi çətinləşmiş olur. 
Servikal xərçəngə görə skrininq ənənəvi Pap-test və ya maye-əsaslı Pap-test ilə aparıla bilər. 
  • Ənənəvi Pap-test. Ənənəvi Pap-test uşaqlıq yolu (vagina) və uşaqlıq boynundan spatula və ya xüsusi fırça ilə götürülmüş və laborator əşya şüşəyə yerləşdirilərək kimyəvi fiksasiya olunmuş hüceyrələrin müayinəsindən ibarətdir. Ənənəvi Pap-test üçün götürülümş nümunə HPV testi üçün istifadə edilmir. HPV testi üçün nümunə ayrıca götürülməlidir. 
  • Maye-əsaslı Pap-test. Maye-əsaslı (və ya nazik qatlı) sitoloji müayinə üçün hüceyrə nümunəsi yuxarıda təsvir edilmiş metodikaya uyğun götürülür. Lakin götürüldükdən sonra həmin hüceyrələr daşınma üçün maye əsaslı mühitə yerləşdirilir. Laboratoriyaya çatdırıldıqda isə maye-əsaslı mühitə yerləşdirilmiş hüceyrələr nazik qatlarla laborator əşya şüşəsinə müayinə üçün qoyulur. Həmin nümunələrin HPV-yə yoxlanması da aparıla bilər. 
Ənənəvi və maye-əsaslı Pap-test metodikalarını müqayisə edən randomizasiya olunmuş klinik tədqiqatların sistemli analizi bu iki metodika arasında əhəmiyyətli fərq müəyyən etməmişdir. Maye-əsaslı Pap-test həm hüceyrə nümunəsinin keyfiyyətinə, həm də xərçəng önü (xərçəng prekursorları) halların daha yaxşı aşkar edilməsinə təsir göstərməmişdir. Lakin, qan və ya iltihab səbəbindən mikroskopik görüntüsü qeyri-adekvat olan bəzi xəstələrdə maye-əsaslı sitoloji müayinə daha yaxşı nəticələr verir. 
 

Pap-testin aparılması tezliyi. Pap-test ilə skrininq hər 3 ildən bir aparılır. Pap-testlə hər il aparılması isə uşaqlıq boynu xərçəngi hallarının aşkar edilməsinə az təsir göstərir. Lakin hər il aparılan Pap-test nəticəsində kolposkopiya daxil olmaqla digər əlavə diaqnostik müdaxilələrin sayı iki-üç dəfə artmış olur. Pap-testdə aşkar edilmiş şübhəli patoloji ocaqlar səbəbindən çox vaxt lazımsız diaqnostik prosedurlar aparılmalı olur. Yüksək dərəcəli sitoloji pozuntular isə bir ildə bir və üç ildən bir aparılan Pap-test vasitəsilə eyni dərəcədə müəyyən edilir.

HPV infeksiyasına görə yoxlanma (HPV testi). 
HPV testi HPV virusunun yüksək riskli tiplərinin əksəriyyətini müəyyən etməyə imkan verir. Pap-test ilə müqayisədə HPV testi servikal patologiyanın, o cümlədən, adenokarsinomanın aşkar edilməsində daha çox həssaslığa malikdir. 
 

Pap-test ilə HPV testinin birgə tətbiqi.
Skrininq üçün hər iki testin birgə istifadəsi servikal pozuntuların daha erkən mərhələdə müəyyən edilməsinə imkan verir. Lakin hər iki testin kombinasiyasının istifadəsi həmçinin əlavə diaqnostik müayinələrin (məs., kolposkopiyaların) sayını da artırmış olur. Araşdırmalar göstərir ki, buna baxmayaraq qadınlar arasında mortalite (ölüm halları) yaxşılaşmır. 
Skrininq üçün Pap-test və HPV testin kombinasiyası istifadə edilirsə, hər iki testin nəticəsi neqativ olduqda onun sonradan hər 5 ildən aparılması tövsiyə olunur. Böyük həcmli koqort tipli tədqiqatlarda skrininq zamanı hər iki testin nəticəsi neqativ olan qadınlarda növbəti 5-10 ildə CİN-3 və ya daha yüksək dərəcəli servikal intraepitelial neoplaziyanın inkişafı riski çox aşağı (<1%) olur.

Birincili HPV testi.
Mütəxəssislərin bir qismi tövsiyəsinə əsasən yaşı 30-dan yuxarı qadınlarda isə birincili HPV testinin faydası qeyri-müəyyəndir.
Lakin ABŞ-da Ginekoloji Onkologiya Cəmiyyəti və Amerika Kolposkopiya və Servikal Patologiya cəmiyyətinin 2015-ci ildə təqdim etdiyi aralıq klinik qaydalara əsasən 25 yaşdan başlayaraq qadınların birincili HPV testi ilə skrininqdən keçirilməsi təklif edilib. Buna baxmayaraq əksər mütəxəssislər və tibbi cəmiyyətlər bu yanaşmanın yalnız olduğunu qeyd edir. Ümumiyyətlə, qadınların uşaqlıq boynu xərçənginə skrininqi üçün qızıl standart illik Pap-test hesab edilir.

Pap-testin nəticəsi qeyri-normal olan qadınların davamlı təqibi.
Pap-testin nəticəsi qeyri-normal olan qadınların dərinləşdirilmiş müayinəsi, habelə davamlı təqibi tövsiyə olunur. Konkret tövsiyələr qadının yaşı, Pap-testin nəticələri və yanaşı HPV testinin aparılıb aparılmamasından asılıdır:
  • Atipik və maliqnant qlandulyar hüceyrələr. 
  • Atipik yastı hüceyrələr (ACC-US və ACS-H). 
  • Aşağı dərəcəli yastı intraepitelial ocaqlar. 
  • Yüksək dərəcəli yastı intraepitelial ocaqlar. 
  • Servikal İntraepitelial Neoplaziya. 

HPV testin nəticəsi qeyri-normal olan qadınlar (Pap-test aparılmayıb).
HPV testinin nəticəsi qeyri-normal olan qadınların davamlı müayinəsinin optimal metodu müəyyən edilməyib. Bir sıra mütəxəssisin fikrincə tip 16 və ya 18 HPV virusuna yoxlanması pozitiv olan qadınlarda kolposkopiya aparılmalı, digər yüksək riskli HPV tipləri aşkar edildikdə isə Pap-test aparılmalı və onun nəticəsində kolposkopiyaya ehtiyacın olub olmadığı müəyyən edilməlidir.

BİBLİOQRAFİYA.
  1. Jemal A, Bray F, Center MM, et al. Global cancer statistics. CA Cancer J Clin 2011; 61:69.
  2. Walboomers JM, Jacobs MV, Manos MM, et al. Human papillomavirus is a necessary cause of invasive cervical cancer worldwide. J Pathol 1999; 189:12.
  3. Nobbenhuis MA, Walboomers JM, Helmerhorst TJ, et al. Relation of human papillomavirus status to cervical lesions and consequences for cervical-cancer screening: a prospective study. Lancet 1999; 354:20.
  4. Kjaer SK, van den Brule AJ, Paull G, et al. Type specific persistence of high risk human papillomavirus (HPV) as indicator of high grade cervical squamous intraepithelial lesions in young women: population based prospective follow up study. BMJ 2002; 325:572.
  5. Wallin KL, Wiklund F, Angström T, et al. Type-specific persistence of human papillomavirus DNA before the development of invasive cervical cancer. N Engl J Med 1999; 341:1633.
  6. Committee on Practice Bulletins—Gynecology. ACOG Practice Bulletin Number 131: Screening for cervical cancer. Obstet Gynecol 2012; 120:1222.
  7. Klumb EM, Araújo ML Jr, Jesus GR, et al. Is higher prevalence of cervical intraepithelial neoplasia in women with lupus due to immunosuppression? J Clin Rheumatol 2010; 16:153.
  8. Kahn JA. HPV vaccination for the prevention of cervical intraepithelial neoplasia. N Engl J Med 2009; 361:271.
  9. Ho GY, Bierman R, Beardsley L, et al. Natural history of cervicovaginal papillomavirus infection in young women. N Engl J Med 1998; 338:423.
  10. Janerich DT, Hadjimichael O, Schwartz PE, et al. The screening histories of women with invasive cervical cancer, Connecticut. Am J Public Health 1995; 85:791.
  11. Coleman DV, Poznansky JJ. Review of cervical smears from 76 women with invasive cervical cancer: cytological findings and medicolegal implications. Cytopathology 2006; 17:127.
  12. Abed Z, O'Leary M, Hand K, et al. Cervical screening history in patients with early stage carcinoma of the cervix. Ir Med J 2006; 99:140.
  13. Ponka D, Dickinson J. Screening with the Pap test. CMAJ 2014; 186:1394.
  14. Jemal A, Simard EP, Dorell C, et al. Annual Report to the Nation on the Status of Cancer, 1975-2009, featuring the burden and trends in human papillomavirus(HPV)-associated cancers and HPV vaccination coverage levels. J Natl Cancer Inst 2013; 105:175.
  15. Vitals signs: Cervical cancer incidence, mortality and screening - United States, 2007-2012. MMWR. Nov 5, 2014 http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm63e1105a1.htm (Accessed on November 06, 2014).
  16. Cervical cancer screening programs. I. Epidemiology and natural history of carcinoma of the cervix. Can Med Assoc J 1976; 114:1003.
  17. Johannesson G, Geirsson G, Day N. The effect of mass screening in Iceland, 1965-74, on the incidence and mortality of cervical carcinoma. Int J Cancer 1978; 21:418.
  18. Cannistra SA, Niloff JM. Cancer of the uterine cervix. N Engl J Med 1996; 334:1030.
  19. Nieminen P, Kallio M, Hakama M. The effect of mass screening on incidence and mortality of squamous and adenocarcinoma of cervix uteri. Obstet Gynecol 1995; 85:1017.
  20. Bergström R, Sparén P, Adami HO. Trends in cancer of the cervix uteri in Sweden following cytological screening. Br J Cancer 1999; 81:159.
  21. Benedet JL, Anderson GH, Matisic JP. A comprehensive program for cervical cancer detection and management. Am J Obstet Gynecol 1992; 166:1254.
  22. Nygård JF, Skare GB, Thoresen SØ. The cervical cancer screening programme in Norway, 1992-2000: changes in Pap smear coverage and incidence of cervical cancer. J Med Screen 2002; 9:86.
  23. Taylor R, Morrell S, Mamoon H, et al. Decline in cervical cancer incidence and mortality in New South Wales in relation to control activities (Australia). Cancer Causes Control 2006; 17:299.
  24. Aklimunnessa K, Mori M, Khan MM, et al. Effectiveness of cervical cancer screening over cervical cancer mortality among Japanese women. Jpn J Clin Oncol 2006; 36:511.
  25. Vaccarella S, Franceschi S, Engholm G, et al. 50 years of screening in the Nordic countries: quantifying the effects on cervical cancer incidence. Br J Cancer 2014; 111:965.
  26. Peirson L, Fitzpatrick-Lewis D, Ciliska D, Warren R. Screening for cervical cancer: a systematic review and meta-analysis. Syst Rev 2013; 2:35.
  27. Whitlock EP, Vesco KK, Eder M, et al. Liquid-based cytology and human papillomavirus testing to screen for cervical cancer: a systematic review for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2011; 155:687.
  28. Gibb RK, Martens MG. The impact of liquid-based cytology in decreasing the incidence of cervical cancer. Rev Obstet Gynecol 2011; 4:S2.
  29. Andrae B, Andersson TM, Lambert PC, et al. Screening and cervical cancer cure: population based cohort study. BMJ 2012; 344:e900.
  30. Clarke EA, Anderson TW. Does screening by "Pap" smears help prevent cervical cancer? A case-control study. Lancet 1979; 2:1.
  31. Bell S, Porter M, Kitchener H, et al. Psychological response to cervical screening. Prev Med 1995; 24:610.
  32. Gray NM, Sharp L, Cotton SC, et al. Psychological effects of a low-grade abnormal cervical smear test result: anxiety and associated factors. Br J Cancer 2006; 94:1253.
  33. Peters T, Somerset M, Baxter K, Wilkinson C. Anxiety among women with mild dyskaryosis: a randomized trial of an educational intervention. Br J Gen Pract 1999; 49:348.
  34. Maissi E, Marteau TM, Hankins M, et al. Psychological impact of human papillomavirus testing in women with borderline or mildly dyskaryotic cervical smear test results: cross sectional questionnaire study. BMJ 2004; 328:1293.
  35. European Cervical Cancer Association. http://www.ecca.info/ (Accessed on December 16, 2014).
  36. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Committee Opinion No. 463: Cervical cancer in adolescents: screening, evaluation, and management. Obstet Gynecol 2010; 116:469.
  37. Howlader N, Noone AM, Krapcho M, Garshell J, Miller D, Altekruse SF, Kosary CL, Yu M, Ruhl J, Tatalovich Z, Mariotto A, Lewis DR, Chen HS, Feuer EJ, Cronin KA (eds). SEER Cancer Statistics Review, 1975-2011, National Cancer Institute. Bethesda, MD, based on November 2013 SEER data submission, posted to the SEER web site, April 2014. http://seer.cancer.gov/csr/1975_2011.
  38. Mount SL, Papillo JL. A study of 10,296 pediatric and adolescent Papanicolaou smear diagnoses in northern New England. Pediatrics 1999; 103:539.
  39. Edelman M, Fox AS, Alderman EM, et al. Cervical Papanicolaou smear abnormalities in inner city Bronx adolescents: prevalence, progression, and immune modifiers. Cancer 1999; 87:184.
  40. Moscicki AB, Shiboski S, Hills NK, et al. Regression of low-grade squamous intra-epithelial lesions in young women. Lancet 2004; 364:1678.
  41. Schlecht NF, Platt RW, Duarte-Franco E, et al. Human papillomavirus infection and time to progression and regression of cervical intraepithelial neoplasia. J Natl Cancer Inst 2003; 95:1336.
  42. Szarewski A, Sasieni P. Cervical screening in adolescents--at least do no harm. Lancet 2004; 364:1642.
  43. Saslow D, Solomon D, Lawson HW, et al. American Cancer Society, American Society for Colposcopy and Cervical Pathology, and American Society for Clinical Pathology screening guidelines for the prevention and early detection of cervical cancer. CA Cancer J Clin 2012; 62:147.
  44. Moyer VA, U.S. Preventive Services Task Force. Screening for cervical cancer: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med 2012; 156:880.
  45. Ronco G, Giorgi-Rossi P, Carozzi F, et al. Efficacy of human papillomavirus testing for the detection of invasive cervical cancers and cervical intraepithelial neoplasia: a randomised controlled trial. Lancet Oncol 2010; 11:249.
  46. Castle PE, Katki HA. Benefits and risks of HPV testing in cervical cancer screening. Lancet Oncol 2010; 11:214.
  47. Leinonen M, Nieminen P, Kotaniemi-Talonen L, et al. Age-specific evaluation of primary human papillomavirus screening vs conventional cytology in a randomized setting. J Natl Cancer Inst 2009; 101:1612.
  48. Vesco KK, Whitlock EP, Eder M, et al. Risk factors and other epidemiologic considerations for cervical cancer screening: a narrative review for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2011; 155:698.
  49. Sawaya GF, Kerlikowske K, Lee NC, et al. Frequency of cervical smear abnormalities within 3 years of normal cytology. Obstet Gynecol 2000; 96:219.
  50. Yasmeen S, Romano PS, Pettinger M, et al. Incidence of cervical cytological abnormalities with aging in the women's health initiative: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2006; 108:410.
  51. Insinga RP, Glass AG, Rush BB. Diagnoses and outcomes in cervical cancer screening: a population-based study. Am J Obstet Gynecol 2004; 191:105.