Süd vəzi törəmələri (şişləri) və digər geniş yayılmış döş problemləri: müayinə, diaqnostika və yanaşma

 

  • GİRİŞ.

    Süd vəziləri ilə bağlı şikayətlərə həkim tərəfindən xüsusi diqqətin yetirilməsini tələb olunur. Həkim döş vəzi xəstəliyinə elə yanaşmalıdır ki, bədxassəli döş vəzi xəstəlikləri tez müəyyən edilsin və müalicə olunsun. Eyni zamanda, həkimin yanaşması təmin etməlidir ki, xoşxassəli xəstəliklər də diqqətdən kənarda qalmasın. Bəzi ölkələrdə, xüsusilə də, ABŞ-da, döş vəzi xərçəngi diaqnozunun vaxtında qoyulmaması, xəstələrin məhkəməyə müraciətinə səbəb olur.
    Süd vəzi xərçəngi diaqnozu qorxulu olsa da belə, həkimə edilən müraciətlərin əksəriyyəti nəticədə xoşxassəli döş vəzi törəməsi (şişi) kimi diaqnostika olunur.
     
     
     

    ANAMNEZ.
    Süd vəzi ilə əlaqədar şikayətləri olan xəstələrin müayinəsi mütləq anamnezin toplanması və fiziki müayinənin aparılmasından başlayır. Döş vəzi xəstəliyi ilə bağlı müayinə olunan xəstədə aşağıdakı dəyişikliklər müəyyən edilə bilər: döş vəzi daxilində əllənən şiş və ya qalın kütlə, döşün həcmi və ya görünüşünün dəyişməsi, döş ağrısı, döşün giləsindən drenaj və ya gilənin daxilə çevrilməsi və ya asimptomatik xəstədə mammoqrafiyada qeyri-normal tapıntılar.
    Döş vəzi problemindən şikayət edən xəstənin anamnezi iki hissədən ibarət olmalı və iki mühüm məsələyə aydınlıq gətirməlidir – xəstənin şikayətləri/narahatçılıqları və döş vəzi xərçəngi baxımından xəstənin malik olduğu risk faktorları. Anamnez zamanı xəstənin keçmiş tibbi və cərrahi tarixçəsi, qəbul etdiyi dərmanlar, allergiyaları barədə dolğun məlumat əldə edilməlidir.
    Simptomların ilk dəfə nə zaman başladığı və neçə inkişaf etdiyi və ya dəyişdiyi barədə xəstədən detallı məlumat əldə olunmalıdır.
     
     
    SİMPTOMLAR.
    Simptomları təsvir edərkən aşağıdakılara diqqət yetirilməlidir:
    • Döş vəzini ümumi görünüşündə dəyişikliklər, o cümlədən, ölçüsünün böyüməsi və ya azalması, simmetriyanın pozulması.
    • Yeni və ya davamlı olan dəri dəyişiklikləri.
    • Döş giləsinin daxilə çevrilməsi (inversiyası)
    • Əgər döş giləsindən drenaj mövcuddursa, onun bir və ya iki tərəfli olması və ya hansısa konkret axardan olması dəqiqləşdirilməlidir. Əlavə olaraq, drenajın rəngi, başladığı tarix, rəngi və bu xüsusiyyətlərdə hər hansı dəyişikliklər də qeyd edilməlidir.
    • Döş ağrısının xüsusiyyətləri; ağrının menstrual sikl ilə əlaqəsi; ağrının döş vəzi toxumasında lokalizasiyası; ağrının müddəti, xarakteri və müxtəlif hərəkətlər və ya dərman qəbulu nəticəsində ağrının yaxşılaşması və ya pisləşməsi ilə bağlı məqamlar qeyd edilməlidir.
    • Döş vəzi şişinin mövcudluğu və inkişafı; ilkin olaraq şişin necə müəyyən edilməsi, ilk dəfə müəyyən edilmə tarixi; ölçüsünün dəyişməsi.
    • Döş vəzi şişinin dəqiq lokalizasiyası.
    • Menstrual sikllə əlaqəli olaraq törəmənin böyüməsi və azalması. Xoşxassəli kistalar premenstrual dövrdə daha qabarıq müəyyən edilir və follikulyar fazada tənəzzülə uğrayır.
     

    Döş xərçənginin inkişafı ilə bağlı risk faktorlar    . Döş vəzi ilə əlaqəli olan şikayətlərlə müraciət edən bütün qadınlarda döş vəzi xərçəngi ilə bağlı risk düzgün qiymətləndirilməli və pozitiv və neqativ tapıntılar sənədləşdirilməlidir.
     

    Xəstənin yaşı və gender.     Döş vəzi xərçənginin inkişafına təsir edən ən mühüm amillər qadın cinsi və xəstənin yaşıdır. İnsan yaşlaşdıqca döş vəzi xərçənginin riski artmış olur. 50 yaşdan yuxarı olan qadının döş vəzində yeni törəmənin aşkar edilməsi, döş vəzi xərçəngi ehtimalını xeyli artlrmış olur. Lakin, 30 yaşdan aşağı qadınlarda eyni törəmənin müəyyən edilməsi daha çox xoşxassəli prosesə dəlalət edir. Kişilərdə də bədxassəli döş vəzi kanseri inkişaf edə bilər, lakin bu çox az hallarda baş verir
     

    Ailə üzvlərində döş vəzi problemləri.     Ailə üzvlərində döş vəzi kanserinin olması, xəstədə döş vəzi xərçəngi riskini artırmış olur. Ailə üzvlərində döş vəzi xərçənginin mövcudluğu yoxlanıldıqda, həm ata, həm də ana tərəfdən olan qoyumlar nəzərə alınmalıdır. Kişi cinsindən olan ailə üzvündə döş vəzi xərçənginin olması, genetic mutasiyanın mövcudluğuna işarə ola bilər. Genetik mutasiyanın olmasına işarə edən digər əlamətlərə - cavan yaşlı ailə üzvlərində döş vəzi xərçənginin olması, iki tərəfli döş vəzi xərçəngi, ailə üzvlərindən və digər qohumlarda yumurtalıq xərçənginin olması daxildir. Ailə tarixçəsi əldə olunarkən bütün növ xərçənglərə dair məlumat əldə olunmalıdır. Ailə üzvlərində BRCA1 və ya BRCA2 (iris döş vəzi və yumurtalıq xərçəngi sindromu) pozitiv çıxaması xəstənin döş vəzi xərçəngi riskini xeyli artırmış olur.
     
    Reproduktiv system və cinsiyyət sisteminin inkişafı. Anamnez zamanı mütləq aşağıdakı suallara aydınlıq gətirilməlidir:
    · Menarxe zamanı yaşı,
    · Son menstrual dövr,
    · Menstruasiyaların irrequlyar olması
    · Hamiləliklərin sayı
    · Menopauza zamanı yaşı
    · İlk diri doğuşda xəstənin yaşı.
     
    Araşdırmalardan məlumdur ki, menarxesi (ilk menstrual sikl) erkən baş vermiş, hamilə olmamış və ya ilk tam hamiləlik xeyli gec yaşında olmuş və ya menopauzası gec başlamış qadınlarda döş vəzi xərçəngi riski bir qədər yüksək olur.
     

    Estrogen qəbulu tarixçəsi.     Ana bətnində olan zaman anaları tərəfindən qəbul edilən Dietilstilbestrolun (DES) təsirinə məruz qalmış qadınlarda döş vəzi kanserinin riski yüksək olur. Həmçinin menopauzada olan qadınlarda hormon terapiyanın istifadəsi də döş vəzi xərçənginin riskini artırmış olur.
     

    Spirtli içkilərdən istifadə.     Gündə 1 və daha çox spirtli içkidən istifadə edən xəstələrdə döş vəzi xərçənginin riski artmış olur.
     

    Döş vəzi toxumasının sıxlığı.     Mammoqrafiyada döş vəzi toxumasının artmış sıxlığı döş vəzi xərçəngi baxımından risk factor hesab edilir.
     

    Əvvəllər aparılmış biopsiyalar.     Xəstədən detallı anamnezin toplanması xüsusi əhəmiyyət kəsb edir. Əvvəl döş vəzi xərçəngindən müalicə almış xəstədə yeni döş vəzi xərçənginin inkişafı riski çox yüksək  olur. Əvvəllər aparılmış döş vəzi biopsiyaları və onların nəticələri də döş vəzi kanseri riskini artırmış olur. Əvvəl aparılmış döş vəzi biopsilarında ADH (atipik ductal hiperplaziya), ALH (atipik lobulyar hiperplaziya) və ya LCİS (lin-situ lobulyar karsinoma) müəyyən edilməsi döş vəzi xərçəngi riskini artırmış olur.

    Döş vəzi xərçənginin yaranması riskinin hesablanması    . Xüsusi tərtib edilmiş meyarlara əsasən xəstənin döş vəzi xərçəngi riskinin hesablanması diaqnostika, profilaktika və müalicə və həmçinin uzun müddətli dispanserizasiya (monitorinq) ilə bağlı qərarların qəbuluna və strategiyanın seçilməsinə yardımçı oa bilər. Hazırda Qeyl tərəfindən hazırlanmış və təcrübədən keçirilmiş model daha geniş yayılmışdır. Qeylin tərtib etdiyi model riyazi modeldir və xəstənin yaşı, menarxe, reproduktiv və ya cinsi sağlamlıq tarixçəsi, birinci dərəcəli ailə üzvlərində döş vəzi xərçənginin tarixçəsi və əvvəl aparılmış biopsiyalara əsaslanır. Riskin hesablanması üçün nəzərdə tutulmuş bu model www.cancer.gov/bcrisktool/ internet saytından istifadə edilə bilər. Lakin, qeyd etmək lazımdır ki, bəzi hallarda Qeylin təklif etdiyi riski hesablama modeli döş vəzi xərçənginin riskini bir qrup xəstələrdə (məs., ata tərəfdən birinci dərəcəli qohum olmayan şəxslərdə döş vəzi və ya yumurtalıqların xərçəngi tarixçəsi pozitiv olduqda) lazımi qədər düzgün qiymətləndirməyə bilər.

    FİZİKİ MÜAYİNƏ    .
    Döş vəzinin fiziki müayinəsi boyun, döş qəfəsi divarı, hər iki döş vəzi və qoltuqaltıların müayinəsindən ibarətdir və ümumi fiziki müayinənin bir hissəsi kimi tətbiq edilməlidir. Premenopauzada olan qadınlarda döş vəzinin fiziki müayinəsininmenstrual siklin başlanmasından 7-9 gün sonra aparılması tövsiyə edilir. Bu dövrdə döş vəzləri daha az hormonal stimula məruz qalmış olur. Postmenopauzada olan qadınlarda və ya premenopauzada olan və kontraseptiv dərman qəbul edən qadınlarda fiziki müayinənin vaxtı elə bir əhəmiyyət kəsb etmir. Döş vəzinin müayinəsi xəstələrdə utanc hissi və ya xeyli dərəcədə həyacanlıq hissinə səbəb ola bilər və buna görə də, həkim müayinəni çox ehtiyyatla və düşüncə ilə aparmalıdır.

    Döş vəzilərinin inspeksiyası    . Xəstə həm ayaq üstə, həm də uzanıq şəkildə müayinə olunmalıdır. Xəstə üst paltarını çıxarmalıdır ki, hər iki döş vəzini gözlə müayinə etmək və vəzlərin simmetrik olub olmadığını, dəridə və formasında olan hər hansı fərqləri müqayisəli şəkildə görmək mümkün olsun. Döş vəzlərinin müayinəsi xəstənin qolları yanında olmaqla oturaq pozada başlanmalıdır. Bundan sonra xəstədən qollarını başın arxasına qədər     yuxarı qaldıraraq saxlamaq xahiş edilir. Bu döş vəzlərinin aşağı hissələrini müayinə etməyə imkan verir. Sonra xəstədən xahiş edilməlidir ki, əllərini belinə qoyaraq pectoralis əzələlərini yığsın. Bu imkan verir ki, döş vəzində yığılmalar və ya anormal hissələr müəyyən edilsin. Döş vəziləri aşağıdakı əlamətlərə əsasən müayinə edilməlidir:
    • Asimmetriya: hər bir döş vəzi ayrılıqda konturunun düzgün olması baxımından müayinə edilməli və səthində olan hər hansı anormal çıxıntılar və ya şişkin sahələr qeyd edilməlidir.
    • Dəri dəyişiklikləri: batıq və ya retraksiyanın (geriyə yığılma) olması, ödem, xoralanma, eritema və ya ekzematoz görünüş, o cümlədən, qabıq, qalınlaşmış dəri.
    • Döşün giləsi: simmetrik olub olmaması, inversiya (daxilə çevrilməsi) və ya retraksiyası (içəriyə yığılması), gilədən drenaj.
    Palpasiya. Diqqətlə aparılmış inspeksiyadan sonra, xəstənin döş vəzilərinin və regional limfa düyünlərinin palpasiyası üçün xəstədən icazə alınmalıdır.
    • Regional limfa düyünlərinin müayinəsi: xəstə oturaq vəziyyətdə olarkən, boyun, supraklavikulyar, infraklavikulyar və qoltuqaltı limfa düyünlərinə xüsusi diqqət yetirməklə, regional limfa düyünləri müayinə edilməlidir. Qoltuqaltı limfa düyünlərinin daha yaxşı müayinəsi üçün xəstədən qolunu boşaltmağı xahiş etmək lazımdır. Həkim müayinə zamanı xəstənin qolunu özü saxlamalıdır ki, əzələlər gərgin olmasın. Müayinə zamanı palpasiya olunan bütün düyünlər və onları xüsusiyyətləri qeyd edilməlidir. Düyünlərin yumşaq və ya sərt və ya daş kimi bərk olması, ağrılı, ətraf toxumaya fiksə olunması, hərəkətliliyi mütləq sənədləşdirilməlidir.
    • Döş vəzinin müayinəsi: Xəstə oturaq pozada olarkən, iki əllə hər bir döş vəzi ehtiyyatla və zərifliklə müayinə edilməlidir. Müayinə zamanı bir əllə döş vəzi stabilləşdirilməli, digər əllə isə palpasiya aparılmalıdır. Bundan sonra döş vəzilərinin müayinəsi xəstə uzanıq pozada olarkən aparılır. Uzandıqda xəstədən qolunu başın yanına qaldırıb saxlamaq xahiş edilir. Bu manevr imkan verir ki, xəstənin döş vəzi döş qəfəsi üzərində yastı forma alsın və müayinənin daha yaxşı aparılmasına imkan versin. Döş vəzi tam olaraq - yuxarıda körpücük sümüyünədək, lateral kənarda qoltuqaltınadək, medial kənarda - döş sümüyünədək və aşağıda - qarının düz əzələsinin başlandığı yerədək və ya döş qəfəsinin hüduduna qədər - müayinə edilməlidir. Müayinə aşağıda göstərilmiş şəkillərə uyğun aparılmalıdır. Müayinə barmaqların distal falanqaları ilə aparılmalıdır, barmaq ucları müayinədə istifadə edilməməlidir. Dairəvi hərəkətlərlə döş vəzi toxumasının tam müayinəsi daha məqsədə uyğundur.
    Sənədləşmə. Xəstənin döş vəzilərinin müayinəsi nəticəsində əldə olunmuş bütün məlumatlar diqqətlə sənədləşdirilməlidir. Yeni törəmə aşkar edilibsə, onun ölçüləri, gilədən uzaqlığı, dəqiq lokalizasiyası (döş vəzinin kvadrantı), törəmənin hərəkətliliyi, toxuma xüsusiyyətləri və s. dəqiqliklə qeyd edilməlidir. Döş vəzini saata bənzədərək, şişin lokalizasiyasını saat əqrəbinin yeri kimi göstərmək olar. Məs., əgər döş vəzində aşkar edilən törəmə lateral yuxarı kvadrantda yerləşirsə, bunu saat əqrəbinə əsasən "saat 1:00 pozisiyası" kimi göstərmək olar. Və ya əgər törəmə döşün aşağı orta hissəsindən yerləşirsə, bunu saat 6:00 xətti üzrə yerləşmiş törəmə kimi təsvir etmək olar.


    DÖŞ VƏZİ TÖRƏMƏLƏRİ/ŞİŞLƏRİ.
    Döş vəzində şişin olması şikayəti həkimin praktikasında çox geniş rast gəlinir. Fibroadenomalar və kistalar ən geniş rast gəlinən xoşxassəli döş vəzi törəmələridir. 20-50 yaş arasında olan qadınlarında aşkar edilən törəmələrin 90%-nin xoşxassəli törəmələr olmasına baxmayaraq, döş vəzi xərçənginin istisna edilməsi xüsusi əhəmiyyət kəsb edir. Xəstənin daha yaşlı olması, anamnezdə döş vəzi xərçənginin olması və birinci dərəcəli qohumlarda döş vəzi xərçənginin rast gəlməsi, xəstədə aşkar edilmiş döş vəzi törəməsinin xərçəng olması riskini artırmış olur.
    İlkin olaraq, bütün hallarda anamnez toplandıqdan sonra, döş vəzilərinin (hər ikisinin) fiziki müayinəsi aparılır. Əgər müayinədə heç bir dominant törəmə, dəri və ya toxuma qalınlığı, dəri ödemi və ya digər dəyişikliklər, habelə asimmetriya müəyyən edilmirsə, bu zaman xəstə ya daha detallı müayinə üçün Döş Vəzi Klinikasına göndərilə bilər, ya da narahatçılığa səbəb olmamasına dair inandırılmalı və 2-3 aydan sonra bir daha təkrar müayinə üçün gəlməsi təmin oluna bilər. Aşağıda döş vəzi xərçənginə xas bəzi ümumi xüsusiyyətlər göstərilib:
    • Tək törəmə.
    • Bərk.
    • Hərəkətsiz.
    • Hüdudları qeyri-düzgün.
    Lakin, nəzərə almaq lazımdır ki, bir çox hallarda törəmənin xüsusiyyətləri aldadıcı ola bilər. Ona görə də, bütün hallarda xəstənin müayinəsi anamnez və risk faktorlarını nəzərə almaqla aparılmalıdır. Fiziki müayinə çox zaman sadəcə döş vəzinin müayinəsində birinci addım kimi qəbul edilir. Müayinə burada dayanmamalıdır və xəstənin ümumi risk faktorlarından asılı olaraq, növbəti addım kimi mammoqrafiya, US və ya MRT aparılmalı və iynə biopsiyası təmin edilməlidır.


    DİAQNOSTİK GÖRÜNTÜLƏMƏ.

    Mammoqrafiya    . Yeni yaranmış döş vəzi problemi ilə müraciyə etmiş və yaşı 30-dan yuxarı olan bütün qadınlarda ilk test kimi mammoqrafiya tətbiq edilməlidir. Hətta əgər yaxınlarda mammoqrafiya aparılıbsa və neqativ olubsa da belə, yeni fokal şikayətlə müraciət edən bütün qadınlarda təkrar mammoqrafiya əldə olunmalıdır. Yaşı 30-dan aşağı olan qadınlardan mammoqrafiya nadir hallarda əldə edilir. Lakin, döş vəzi törəməsinə şübhə olduqda gənc qadınlarda belə mammoqrafiyanın əldə edilməsi pis fikir hesab edilmir. Gənc qadınlarda döş vəzi toxumasının çox sıx olmasına baxmayaraq, bu yaş qrupundan olan xəstələrdə aparılan mammoqrafiyalarda bəzən anormal tapıntıları aşkar etmək mümkündür. Premenopauzada olan qadınlarda və həmçinin sıx döş vəzi toxumasına malik qadınların müayinəsində rəqəmli mammoqrafiya daha üstün hesab edilir.
    Mammoqrafiyada asimmetriya, qrup halında yığışmış kalsifikasiya, sıxlığın artması və ya qeyri-düzgün hüdudları olan yeni törəmə bədxassəli şişin olması ehtimalını artırmış olur. Lakin, bütün hallarda mammoqrafiya törəmənin xoşxassəli olub olmadığını müəyyən etmək iqtidarında deyil. Digər tərəfdən, şübhəli olan törəmənin mammoqrafiyasının neqativ olması, bədxassəli şişi tam istisna etmir. Kliniki müayinədə şübhəli törəməsi olan xəstələrdə neqativ mammoqrafiya əldə olunduqda, xəstənin müayinəsini dayandırılmamalıdır.
     
    Şəkil. Normal mammoqramma.
    Şəkil. Mammoqrammada fibroadenomanın görüntüsü.
    Şəkil. İnfiltrativ Duktal karsinoma.

    Ultrasəs müayinəsi    . Kliniki müayinədə aşkar edilən törəmənin müayinəsində USM çox faydalı hesab edilir. Həmçinin mammoqrafiyada aşkar edilən qeyri-normal sahənin müayinəsində növbəti addım kimi USM faydalı hesab edilir. Törəmənin kista və ya bərk olmasının müayinəsində USM xüsusi rol oynayır. Həmçinin yaşı 30-dan aşağı olan və ya hamilə olan qadınlarda döş vəzinin müayinəsində USM ilk diaqnostik metod hesab edilir. USM həm də şübhəli törəmənin biopsiyası və ya digər müdaxilələrin aparılmasında da istifadə edilir. Əgər törəmə kistadırsa və xəstə simptomatikdirsə, kistanın aspirasiyası aparıla bilər. Əgər törəmə bərkdirsə və xoşxassəli fibroadenoma xüsusiyyətlərinə malikdirsə, həmin xəstələrin ya qısa müddət ərzində müşahidəsi aparıla bilər, ya da törəmənin biopsiyası onlara təklif edilə bilər. Əgər törəmə xeyli şübhəli görünürsə, onun biopsiyası aparılmalıdır.


    Döş vəzinin MRT görüntüləməsi    . Döş vəzinin MRT-i şübhəli olan hallarda istifadə edilməlidir. Məsələ burasındadır ki, döş vəzinin MRT görüntüləməsi xeyli sayda yalan pozitiv nəticələr verir və nəticədə lazımsız biopsiyaların sayı artmış olur. Digər tərəfdən, əgər MRT əldə olunursa, onun MRT nəzarəti altında döş vəzinin biopsiyasını apara biləcək mərkəzlərdə əldə olunması tövsiyə edilir. Məsələ burasındadır ki, MRT-də görünən patoloji və ya şübhəli sahələr digər görüntüləmə metodları ilə görünməyə bilər. Döş vəzinin MRT-si qadolinium kontrastın venadaxili inyeksiyası ilə aparılır. Böyrək xəstəliyindən əziyyət çəkən xəstələrdə qadoliniumun istifadəsi tövsiyə edilmir. Həmçinin, qadolinium kontrast bəzi xəstələrdə ölümlə nəticələnə bilən "nefroqen sistemli fibroza" səbəb ola bilər.


    BİOPSİYA    .
    Bir çox palpasiya olunan döş vəzi törəmələri sadə kistalar olur və təsdiqləmək üçün US müayinəsinin aparılması kifayət edir. Əgər kistalar simptomatikdirsə, onların iynə ilə aspirasiyası və mayenin müayinəsi tələb olunur. US müayinəsində bərk cism kimi görünən törəmələrin biopsiyası tələb olunur ki, xərçəng istisna edilə bilsin və törəmənin histoloji diaqnozu qoyulsun. Əksər bərk törəmələrin müayinəsi üçün iri diametrli iynə ilə iç biopsiyasının aparılması tələb olunur. Cərrahi biopsiya az hallarda tələb olunur.
     

    ÜÇLÜK TESTİ. 
    Triple test dedikdə fiziki müayinə, mammoqrafiya və iynə biopsiyası vasitəsilə palpasiya edilən döş vəzi törəməsinin müayinəsi başa düşülür. Bu zaman incə inyə aspirasiyası və ya iynə ilə iç biopsiya aparıla bilər. İynə aspirasiyasında qanlı mayenin əldə olunması iç biopsiya və ya cərrahi biopsiyanın aparılmasını tələb edir. İynə aspirasiyası vasitəsilə əldə olunmuş materialın müayinəsi qeyri-müəyyən nəticə verərsə, bu hallarda iç biopsiyanın və ya cərrahi biopsiyanın aparılması tövsiyə edilir.


    DİGƏR DÖŞ VƏZİ PROBLEMLƏRİ.
    Döş vəzi törəmələri ilə yanaşı döş ağrısı, döş giləsindən drenaj, döşün dərisinin dəyişiklikləri və ya anormal mammoqrafiya görüntüsü həkimin praktikasında geniş rast gəlinən problemlərə aiddir.

    Döş ağrısı    .     Döş ağrısı geniş yayılmış və qeyri-spesifik bir simptomdur. Lakin, 15% hallarda döş ağrısı yeni yaranmış döş vəzi xərçənginin yeganə simptomu olur. Döş ağrısı əksər hallarda döş vəzi toxumasının fibrosistik dəyişiklikləri, fibrosistik döş vəzi xəstəliyi, xronik kistoz mastit və döş vəzinin displaziyası ilə əlaqəli ola bilər. Lakin, çox zaman döş ağrısı sadəcə döş vəzində hormonların təsiri nəticəsində baş verən normal dəyişikliklər səbəbindən baş verir.

    Döş giləsindən drenaj.         . İki tərəfli və ya südlü (qalaktoreya) drenaj adətən xoşxassəlidir və əksər hallarda hamiləliklə əlaqəli baş verir. Ümumən, qalaktoreya döşlə əmizdirmə bitdikdən 1 il ərzində dayanır, lakin bəzi hallarda daha uzun müddət davam edə bilər. Qalaktoreya həm də hipotiroidizm və prolaktik istehsal edən pituitar şişlərlə bağlı ola bilər. Digər tərəfdən bəzi dərmanlar, xüsusilə də, antipsixotik və antidepressantlar qalaktoreyaya səbəb ola bilər. Döş giləsindən drenaj çox zaman xoşxassəli proseslər, o cümlədən, papilloma, kistoz dəyişikliklər və ya duktal ektaziya, səbəbindən baş versə də, bəzi hallarda drenaj döş vəzinin papilyar xərçəngi və ya in-situ duktan karsinoma ilə bağlı ola bilər. Buna görə də xəstənin daha ehtiyyatlı müayinəsi aparılmalıdır ki, xərçəng xəstəliyi nəzərdən qaçmasın.

    Döş giləsinin içəriyə çevrilməsi (inversiyası)    . Döş giləsi areolanın tən orta hissəsində yerləşir. Döş giləsinin içəriyə dartılması gilənin inversiyası və ya retraksiyası adlanır. Döş giləsinin içəriyə dartılması bir və ya hər iki döş vəzində müşahidə edilə bilər və həm qazanılmış, həm də anadangəlmə ola bilər. Qazanılmış hallar həm xoşxassəli, həm də bədxassəli səbəblərdən baş verə bilər. Xoşxassəli proseslərdə döş giləsinin inversiyası uzun müddət ərzində tədricən baş verir. Sürətlə baş verən inversiya adətən ya döş vəzi axarının ektaziyası, cərrahi müdaxilədən sonrakı toxuma dəyişiklikləri, periduktal mastit, piy toxumasının nekrozu və ya bədxassəli proses ilə bağlı ola bilər. Döş giləsinin inversiyası müəyyən edildikdə, xəstənin mammoqrafiya və US-lə müayinəsi aparılmalıdır.

    Dəri dəyişiklikləri    . Döş vəzini örtən dəridə istənilən dəri patologiyası aşkar edilə bilər, lakin daha çox dəri rənginin dəyişikliyi və ekzematoz dəyişikliklər (məs., qabıqlama, xoralanma, dərinin batıqlanması, qalınlaşma və ya ödem) müşahidə edilir. Ağrı və ödemlə müşahidə edilən qızartı daha çox mastit və ya infeksiyalaşmış dəri patologiyaları ilə bağlı olur. Əgər dəri dəyişiklikləri ağrı ilə yanaşı müşahidə edilirsə və infeksiya riski yüksəkdirsə, bu zaman empirik antibiotiklə müalicəyə start verilməli və patologiyanın aradan qalxmasını təsdiq etmək üçün xəstələr təkrar müayinə edilməlidir. Əgər infeksiya antibiotiklərə cavab vermirsə, patoloji sahənin US müayinəsi altında iynə aspirasiyası aparılmalı və əldə olunmuş aspirat (maye) bakterioloji əkilməyə və qram yaxma üçün göndərilməlidir.
    Döşün dərisinin qızarması və xoralanması döş giləsinin Pedjet xəstəliyində müşahidə edilir. Pedjet xəstəliyi çox zaman döş vəzinin xərçəngi ilə əlaqədar aşkar edilir. Həmin xəstələrdə palpasiyada və ya mammoqrafiyada heç bir törəmə müəyyən edilməyə də bilər.
    Dərinin qalınlaşması və ya ödemi ilə yanaşı müəyyən edilən eritema iltihablı döş vəzi xərçənginin əlaməti ola bilər.
    Dəridə olan dəyişiklikləri differensiasiya etmək üçün bəzi hallarda həkim tərəfindən lokal anesteziya altında dərinin səthi biopsiyası aparıla bilər. Həmin xəstələrdə diaqnostik mammoqrafiya da mütləq aparılmalıdır.
     
    Mammoqrafiyada qeyri-normal nəticələr. İllik (dispanserizasiya məqsədilə) mammoqrafiya olunan qadınlarda, bəzi hallarda mammoqrammada qeyri-normal görüntülər aşkar edilə bilər. Həmin dəyişikliklərin narahatedici olub olmaması, xəstənin təkrar müayinəsinin, US müayinəsi və ya biopsiyanın aparılmasının və ya müəyyən müddət ərzində müşahidə altında olmasının tələb olunub olunmamasına dair radioloqun tövsiyələri adətən hesabatda öz əksini tapır. Əgər mammoqrafiyada törəmə müəyyən edilirsə, bir çox hallarda törəmənin kista olub olmadığını təyin etmək üçün USM aparılır. Törəmənin US altında aspirasiyası və ya biopsiyası zamanı törəmənin yerində klip saxlanılır ki, törəmənin yeri itməsin. Əgər törəmənin iynə ilə biopsiyası çətindirsə və ya qeyri-müəyyən nəticələr verirsə, bu halda cərrahi biopsiyanın aparılması tələb olunur.


    ÜMUMİLƏŞDİRMƏ VƏ TÖVSİYƏLƏR.
    • Döş vəziləri ilə bağlı şikayətlərə həkim tərəfindən xüsusi diqqətin yetirilməsini tələb olunur. Həkim döş vəzi xəstəliyinə elə yanaşmalıdır ki, bədxassəli döş vəzi xəstəlikləri tez müəyyən edilsin və müalicə olunsu. Eyni zamanda, həkimin yanaşması təmin etməlidir ki, xoşxassəli xəstəliklər də diqqətdən kənarda qalmasın.
    • Döş vəzi ilə əlaqədar şikayətləri olan xəstələrin müayinəsi mütləq anamnezin toplanması və fiziki müayinənin aparılmasından başlayır. Döş vəzi xəstəliyi ilə bağlı müayinə olunan xəstədə aşağıdakı dəyişikliklər müəyyən edilə bilər: döş vəzi daxilində əllənən şiş və ya qalın kütlə, döşün həcmi və ya görünüşünün dəyişməsi, döş ağrısı, döşün giləsindən drenaj və ya gilənin daxilə çevrilməsi və ya asimptomatik xəstədə mammoqrafiyada qeyri-normal tapıntılar.
      Döş vəzi problemindən şikayət edən xəstənin anamnezi iki hissədən ibarət olmalı və iki mühüm məsələyə aydınlıq gətirməlidir – xəstənin şikayətləri/narahatçılıqları və döş vəzi xərçəngi baxımından xəstənin malik olduğu risk faktorları. Anamnez zamanı xəstənin keçmiş tibbi və cərrahi tarixçəsi, qəbul etdiyi dərmanlar, allergiyaları barədə dolğun məlumat əldə edilməlidir.
    • Yeni yaranmış döş vəzi problemi ilə müraciyə etmiş və yaşı 30-dan yuxarı olan bütün qadınlarda ilk test kimi mammoqrafiya tətbiq edilməlidir. Hətta əgər yaxınlarda mammoqrafiya aparılıbsa və neqativ olubsa da belə, yeni fokal şikayətlə müraciət edən bütün qadınlarda təkrar mammoqrafiya əldə olunmalıdır. Yaşı 30-dan aşağı olan qadınlardan mammoqrafiya nadir hallarda əldə edilir. Lakin, döş vəzi törəməsinə şübhə olduqda gənc qadınlarda belə mammoqrafiyanın əldə edilməsi pis fikir hesab edilmir. Gənc qadınlarda döş vəzi toxumasının çox sıx olmasına baxmayaraq, bu yaş qrupundan olan xəstələrdə aparılan mammoqrafiyalarda bəzən anormal tapıntıları aşkar etmək mümkündür. Premenopauzada olan qadınlarda və həmçinin sıx döş vəzi toxumasına malik qadınların müayinəsində rəqəmli mammoqrafiya daha üstün hesab edilir.
    • Döş vəzinin fiziki müayinəsi boyun, döş qəfəsi divarı, hər iki döş vəzi və qoltuqaltıların müayinəsindən ibarətdir və ümumi fiziki müayinənin bir hissəsi kimi tətbiq edilməlidir. Premenopauzada olan qadınlarda döş vəzinin fiziki müayinəsininmenstrual siklin başlanmasından 7-9 gün sonra aparılması tövsiyə edilir. Bu dövrdə döş vəzləri daha az hormonal stimula məruz qalmış olur. Postmenopauzada olan qadınlarda və ya premenopauzada olan və kontraseptiv dərman qəbul edən qadınlarda fiziki müayinənin vaxtı elə bir əhəmiyyət kəsb etmir. Döş vəzinin müayinəsi xəstələrdə utanc hissi və ya xeyli dərəcədə həyacanlıq hissinə səbəb ola bilər və buna görə də, həkim müayinəni çox ehtiyyatla və düşüncə ilə aparmalıdır.
    • Döş vəzində şişin olması şikayəti həkimin praktikasında çox geniş rast gəlinir. Fibroadenomalar və kistalar ən geniş rast gəlinən xoşxassəli döş vəzi törəmələridir. 20-50 yaş arasında olan qadınlarında aşkar edilən törəmələrin 90%-nin xoşxassəli törəmələr olmasına baxmayaraq, döş vəzi xərçənginin istisna edilməsi xüsusi əhəmiyyət kəsb edir. Xəstənin daha yaşlı olması, anamnezdə döş vəzi xərçənginin olması və birinci dərəcəli qohumlarda döş vəzi xərçənginin rast gəlməsi, xəstədə aşkar edilmiş döş vəzi törəməsinin xərçəng olması riskini artırmış olur.
    • Döş vəzini örtən dəridə istənilən dəri patologiyası aşkar edilə bilər, lakin daha çox dəri rənginin dəyişikliyi və ekzematoz dəyişikliklər (məs., qabıqlama, xoralanma, dərinin batıqlanması, qalınlaşma və ya ödem) müşahidə edilir. Ağrı və ödemlə müşahidə edilən qızartı daha çox mastit və ya infeksiyalaşmış dəri patologiyaları ilə bağlı olur. Əgər dəri dəyişiklikləri ağrı ilə yanaşı müşahidə edilirsə və infeksiya riski yüksəkdirsə, bu zaman empirik antibiotiklə müalicəyə start verilməli və patologiyanın aradan qalxmasını təsdiq etmək üçün xəstələr təkrar müayinə edilməlidir. Əgər infeksiya antibiotiklərə cavab vermirsə, patoloji sahənin US müayinəsi altında iynə aspirasiyası aparılmalı və əldə olunmuş aspirat (maye) bakterioloji əkilməyə və qram yaxma üçün göndərilməlidir.