Aortanın koarktasiyası (AK) və Fasiləli aorta qövsü (FAQ)

Aortal koarktasiya bütün anadangəlmə ürək qüsurlarının 6-12%-ni təşkil edir və hər 1200-1300 diri doğuşa təqribən 1 koarktasiya halına rast gəlinir. Qadınlarla müqayisədə kişilərdə koarktasiya daha çox rast gəlinir (2:1 nisbətində). Fasilələi Aortal Qövs (FAQ) daha nadir anadangəlmə ürək qüsurudur və anadangəlmə ürək qüsurları ilə doğulmuş yenidoğulmuşların 1%-də müəyyən edilir. Klinik mənzərəsi  aortanın koarktasiyası ilə eyni olduğu üçün bu məqalədə hər iki patologiya müzakirə olunur.

Anatomiya:

Koartasiya aortanın daralmasıdır ki, bunun da ağırlıq dərəcəsi daralmanın dərəcəsi ilə müəyyən edilir. Aortanın daralmış hissəsində təzyiq gradienti >20 mm c.s.-dan yüksək olduqda xəstələrdə klinik simptomlar müşahidə edilir. >60%-dan çox hallarda aortanın koarktasiyası bikuspidal (ikitaylı) aorta klapanı ilə yanaşı müşahidə edilir. Lakin bikuspidal və ya ikitaylı aortal klapanı olanların yalnız bir qismində aortanın koarktasiyası rast gəlinir. Aortanın koarktasiyası olan xəstələrin 50%-də digər ürək qüsurları da müşahidə olunur. Həmin xəstələrdə yanaşı ən çox mədəciklərarası çəpərin defekti (VSD), qulaqcıqlararası çəpərin defekti (ASD), açıq Botal axacağı (PDA), hipoplastik sol mədəcik sindromu (HLHS), magistral arteriyaların transpozisiyası (TGA), mitral klapan anomaliyaları, aortal klapan stenozu.

Aortanın koartasiyası adətən torakal aortanın Botal axacağı nahiyəsində olur, lakin nadir hallarda abdominal aortada da rast gəlinə bilər. Koarktasiya aortanın media intima qatının qalınlaşaraq divarın iç səthində bir çıxıntı əmələ gətirməsinin nəticəsidir. Enən aortada tez-tez post-stenotik dilatasiyaya rast gəlinir. Lakin daralma ciddidirsə, enən aortanın proksimal hissəsi hipoplaziyaya uğrayır ki, bu da uzun seqment koarktasiya kimi qeyd edilir. Həmçinin aortanın transvers və istmus nahiyələrində də daralma ola bilər. Bu isə hipoplastik aortal qövs adlanır.

 

Koarktasiyanın təsnifatı:

Koarktasiyanın bir sıra təsnifatları vardır. Lakin ən çox istifadə olunan təsnifatda koarktasiya preduktal və postduktal (yəni ductus arteriosus ayrıldığı yerdən əvvəl və sonra) növlərə ayrılır.

Pre-duktal koarktasiyada aortada daralma Botal axacağına (PDA, patent ductus arteriosus) proksimal yerləşir. Bu koarktasiya növü ilə birgə tez-tez digər ürək qüsurlars da rast gəlinir.

Post-duktal və ya yuksta-duktal koarktasiya daha çox rast gəlinən formadır. Bu variantda daralma Botal axacağına distal yerləşir.

Koarktasiyanın digər təsnifatı:

  •  Təcrid olunmuş aortanın koarktasiyası
  •  VSD ilə yanaşı olan aortanın koarktasiyası
  • Ürəkdaxili anomaliyalarla yanaşı gedən aortanın koarktasiyası.

 

Fasiləli aortal qövs (FAQ).

Fasiləli aortal qövs (FAQ) – aorta qövsünün iki hissəsi arasındakı əlaqənin tamamilə itməsidir. Bu qüsur demək olar ki, bütün hallarda VSD (ventrikulyar septal defect) və PDA (patent ductus arteriosus) ilə birgə rast gəlinir. Həmçinin bikuspidal aortal klapan, mitral klapan anomaliyaları, truncus arteriosus və subaortal stenoz da yanaşı müşahidə edilir.

 
PATOFİZİOLOGİYA.

Aortanın daralması obstruksiyanın distal hissəsində təzyiqin aşağı düşməsi və ya hipotenziya əmələ gətirir ki, bu da hədəf orqanların və əzələlərin perfuziyasının azalmasına səbəb olur. Böyrəklərdə perfuziyanın azalması renin sekresiyasını artırır (renin-aldosteron-angiotenzin sisteminin aktivləşməsi nəticəsində angiotenzin İİ-nin təsiri ilə system arterial vazokonstriksiya yaranır). Angiotenzin İİ-nin təsiri ilə baş verən vazokonstriksiya, aldosteronun təsiri ilə su və sodiumun sidiklə ifrazının azalması nəticəsində system arteriyal təzyiq artır. Sistem arteriyal təzyiqin artması ilk növbədə koarktasiyaya (yəni aortada olan daralma və ya obstruksiyaya) proksimal nahiyədə təzyiqin artması ilə nəticələnir. Sol mədəcik yüksək təzyiqə (son və ya post-yüklənmə) məruz qalır,  hipertrofiya inkişaf edir. Sol mədəcik post-yüklənmənin (afterload, son yüklənmə) kəskin yüksəlməsini kompensasiya edə bilmədikdə isə ürək çatışmazlığının klinik əlamətləri meydana çıxır. Bu halda obstruksiyanın həm proksimal, həm distal hissəsində arterial təzyiq enir, ümumiyyətlə ürəyin dəqiqəlik həcmi aşağı düşür.

PDA ilə yanaşı müşahidə olunan tam yaxud tama obstruksiyaya yaxın postduktal (yukstaduktal) koarktasiya hallarında periferik damar müqaviməti (PVR) artmış olduqda, qanın distal aortaya axını təmin olunur (yenidoğulmuşlarda olduğu kimi). Məhz PDA vasitəsilə qanın sağdan sola şuntlanması vasitəsilə aortanın koarktasiyası olan xəstələrdə abdominal orqanlar və aşağı ətrafların desaturasiya olunmuş qanla təchizatı təmin edilir.

Uzun müddət davam edən koarktasiya ilə bağlı aortal obstruksiya hallarında (neonatal dövrdən sonra) koarktasiyaya proksimal hissədə kollateral damarlar inkişaf edir.


KLİNİKA.

İki fərqli əlamət vardır: birincisi neonatal və ikincisi südəmər, uşaqlıq və yeniyetməlik dövrü. Burada ancaq neonatal dövr müzakirə olunacaqdır.

Neonatal dövrdə müəyyən edilən koarktasiya çox zaman ciddi olur. Həmin körpələr doğuşda adətən asimptomatik olur. Lakin Botal axacağı bağlandıqda həyatın 4-10-cu günlərində simptomlar meydana çıxır.

Həmin dövrdə yenidoğulmuşun aşağı ətraflarına axan qanda O2-nin saturasiyası aşağı olur. Buna baxmayaraq, aşağı saturasiyalı qan abdominal orqanlar və aşağı ətrafların adekvat perfuziyasını təmin edə bilir. Bəzən, fiziki müayinə zamanı PDA və VSD küyü eşidilir ki, bu daha patologiyanın aşkar edilməsi ilə nəticələnən əlavə diaqnostik müayinələrin aparılmasına səbəb olur. Lakin əksər hallarda aortanın koarktasiyası ya Botal axacağı bağlanmağa başlayan dövrdə inkişaf edən simptomlar, ya da daha gec mərhələdə ürək çatışmazlığı simptomlarının yaranması nəticəsində aşkar edilir.   

İlkin simptomlar qidalanmanın zəifləməsi, tənəffüs çatışmazlığı və ya təngənəfəslik səbəbindən qidalanma müddətinin azalması, bağırsaqların perfuziyasının zəifləməsi nəticəsində qəbzlik, qusma və tərləmə müşahidə edilə bilər. Botal axacağı bağlandıqda isə körpələrdə şok inkişaf edə bilər.


Klinik əlamətlər.

  • Dəri örtükləri avazımış / ləkəli görünüş. 
  • Letargiya (yuxululuq)/əqli inkişaf geriliyi. 
  • Aşağı ətraflarda kapilyar dolma müddətinin uzanması.
  • Femoral nəbzin müəyyən edilməməsi (sağ biləkdə dolğun nəbz olduğu halda). 
  • Aşağı ətraf və sağ qol arasında arteriyal təzyiq fərqi. 
  • Taxipnoye (təngənəfəslik) / durğunluq əlamətləri (ödem). 
  • Preduktal və postduktal SpO2 arasında fərq. 
  • Qaraciyərin böyüməsi. 
  • Oliquriya /Anuriya. 
  • Metobolik asidoz (çox zaman ağır dərəcəli)

 

Irsiyyət / Sindromlar.

Bu qüsurun hər hansı genetik və molekular anomaliyalarla bağlılığı dəqiq məlum deyil. Lakin, koarktasiya bir sıra xromosom anomaliyaları nəticəsində inkişaf edən sindromlarda rast gəlinir. Məsələn, 13-cü və 18-ci xromosomların trisomiyası hallarında aortanın koarktasiyası tez-tez rast gəlinir. Terner Sindromu olan yenidoğulmuşların 15-20%-də aortanın koarktasiyası qeydə alınır.

 


AORTANIN KOARKTASİYASI VƏ FASİLƏLİ AORTA QÖVSÜNÜN MÜAYİNƏ VƏ MÜALİCƏSİ.

Antenatal dövrdə diaqnozu qoyulmuş halların menecmenti.

Doğuşda körpənin klinik vəziyyəti əsasən normal olur və bu səbəbdən neonatal komanda tərəfindən tipik neonatal qayğı tədbirlərinin aparılması yetərli olur. Körpənin neonatal reanimasiya şöbəsinə qəbul edilməsi və kardioloqla əvvəlcədən məsləhətləşmənin aparılması xüsusilə önəmlidir. Həmçinin körpə stabil olanda və təhlükə olmadıqda, onun ixtisaslaşmış tibb müəssisəsinə köçürülməsi təmin edilməlidir.

 

KOLLAPS / ŞOK VƏZİYYƏTİNDƏ OLAN XƏSTƏLƏRİN MENECMENTİ.

Tənəffüs yollarına nəzarət / Tənəffüs.

  • Çox zaman mexaniki ventilyasiyaya ehtiyac yaranır (xüsusilə də, PGE1 preparatının infuziyası ilə körpənin başqa müəssisəyə köçürülməsi nəzərdə tutulursa).
  • Normokarbiyanın saxlanması üçün müvafiq tənəffüs təzyiqi/FiO2 göstəricilərindən istifadə edin (yenidoğulmuşlarda hiperventilyasiya baş verə bilər və metabolik asidozu kompensasiya etmək üçün pCO2 azalar). 
  • Sağ biləkdə hədəf SpO2-ni 94-97% arası saxlayın.



Sirkulyasiya və ya qan dövranı.

  • Yaxşı damaryolunun əldə edilməsi (ilkin olaraq periferik venoz cıxış və ya göbək venasının kateterizasiyası). 
  • Arteriyal damaryolu və ya arteriyal kateterin qoyulması yardımçı ola bilər. Lakin arteriyal kateterin qoyulmasına görə digər daha əhəmiyyətli müalicə tədbirlərinin ləngidilməsi yolverilməzdir. Böyük təcrübəyə malik olmadıqda, sağ radial və braxial arteriyaların kateterizasiyasına cəhd edilməməlidir. 
  • Hər dəfə maksimal dozası 10 ml/kq olmaqla Normal fizioloji məhlulun (0.9%-lı NaCl) sürətli infuziyası aparılır. Ümumi maksimal doza isə 20 ml/kq-dır. Daha çox maye infuziyasına ehtiyac yaranarsa, mütləq kardioloqla məsləhətləşmək tələb olunur. Belə ki, bu körpənin artıq maye ilə yüklənməsinə və ürək çatışmazlığının inkişafına səbəb ola bilər.
  • PGE1/Alprostadil preparatının infuziyası ən qısa müddətdə başlanmalıdır (50 nq/kq/dəq. dozada başlanır).
  • Sol mədəciyə inotrop dəstəyin təmin edilməsi tələb oluna bilər. Bu məqsədlə dofamin infuziyası 10 mkq/kq/dəq. dozada başlanılır. (Mərkəzi venoz kateter olmadıqda isə periferik vena vasitəsilə 10 mkq/kq/dəq dozasında dobutaminin infuziyası aparıla bilər. Periferik damarla infuziya zamanı mütləq damar yeri nəzarətdə saxlanmalıdır.)

 

Əlavə olaraq:

  1. Sepsis əlamətləri olduqda İV amoksisillin və gentamisin verilməlidir. 
  2. İntubasiya üçün sedative preparatların kiçik dozasından istifadə edilməlidir. 
  3. Paralitik və ya miorelaksantlarla xəstənin iflic edilməsi tələb olunmur və arzuolunmazdır.
  4. Normotermiya və normoqlikemiya təmin edilməlidir. 
  5. Şoka digər potensial səbəbləri nəzərdən keçirilməlidir:
    •  Sepsis
    • Digər ürək xəstəlikləri
    • Metabolik xəstəliklər
    • İntra-abdominal patologiyalar (məs.. volvulus, bağırsaq burulması)
    • Qanaxma səbəbləri (məs., travma/Vitamin K defisiti)

 

MÜAYİNƏLƏR.

Arteriyal qan qazları – Əgər şok müşahidə edilirsə, bu müayinə ilə metabolik/laktik asidoz qeyd edilir və xəstələrdə asidozun qismən kompensasiyası nəticəsində pCO2 aşağı olur.

Tipik qan analizləri:

QÜA: Hb normal olur, hipoperfuziya / şok hallarında isə trombositopeniya müşahidə edilir.

Koaquloqramma: Hipoperfuziya / şok hallarında koqulopatiya qeydə alına bilər

Elektrolitlər: qanda elektrolitlərin səviyyəsi normal olur, lakin hipoperfuziya və ya şok hallarında kreatinin səviyyəsi yüksək ola bilər.

Qaraciyər fermentləri: hipoperfuziya və ya şok hallarında transaminazalar yüksələ bilər.

Kalsium/Maqnezium: əgər yenidoğulmuş şokdadırsa və ya onda 22q11 xromosom mutasiyası ehtimalı varsa (Fasiləli Aortal Qövs). Arteriyal qan qazlarında ionizə olunmuş kalsiumun təyini faydalı ola bilər.

C-reaktiv zülal: Sepsisə şübhə olduqda yoxlanması tövsiyə edilir. Sepsisə şübhə olduqda qanın mikrobioloji əkilməsi də tələb olunur.

Xromosom anomaliyalarına yoxlanma – digər anomaliyalar və ya dismorfik xüsusiyyətlər varsa xromosom analizinin aparılması məqsədəuyğundur. Əgər Fasiləli Aortal Qövs diaqnozu qoyulursa, mütləq 22q11 genin  silinməsi yoxlanmalıdır.

Döş qəfəsinin rentgenoqrafiyası: burada kardiomeqaliya və ürək çatışmazlığı səbəbindən inkişaf etmiş ağciyər ödemi aşkar edilə bilər.

ExoKQ: diaqnoz adətən ExoKQ müayinəsi ilə təsdiqlənir. EXOKQ-də koarktasiya bölgəsində aortanın daralmış seqmenti və enən aortanın post-stenotik dilatasiyası müəyyən olunur. Doppler müayinə vasitəsilə defekt boyu təzyiqlər fərqini müəyyən etmək olar. PGE1/Alprostadil infuziyası nəticəsində bəzən aortanın koarktasiyası da açılmış olur və bunun nəticəsində EXOKQ-də aortal koarktasiyanı təyin etmək mümkün olmur. EXOKQ ilə digər mümkün yanaşı defektləri müəyyən etmək, habelə PDA ilə qan axının vəziyyətini və sol mədəciyin funksiyasını qiymətləndirmək mümkündür.

Kranial US müayinəsi: Klinik vəziyyəti yaxşı olmayan bütün xəstələrdə aparılır.

Renal US müayinəsi: digər anomaliyalar / xromosom pozuntulara şübhə olduqda aparılması məqsədəmüvafiqdir.  

 

PREOPERATİV VƏ YA ƏMƏLİYYAT ÖNÜ MÜALİCƏ TƏDBİRLƏRİ.

Ürək-damar sistemi.

  • PGE1/ Alprostadil infuziyası əməliyyata qədər davam etdirilir. Kardioloqla mütamadi məsləhətləşmənin aparılması tələb olunur. Kardioloqun tövsiyəsi ilə PGE1 preparatının dozası 25 nq/kq/dəq-ə qədər artırıla bilər.
  • PGE1 infuziyası zamanı femoral nəbz davamlı olaraq yoxlanmalıdır.
  • Qanda Laktat səviyyəsi də yaxından təqib edilməlidir:
    • Xəstə stabilləşənədək və metabolik asidoz yaxşılaşanadək qanda laktat səviyyəsi ilkin olaraq hər saat yoxlanılır,
    •  Metabolik asidoz/laktat normallaşanadək laktat hər 2 saatdan bir yoxlanılır.
    • Klinik pisləşmə olmazsa, daha sonra laktatın səviyyəsi 4 saatdan bir yoxlanılır.
    • Əgər laktatın səviyyəsi yaxşılaşmazsa və ya artmağa başlayarsa femoral nəbz yoxlanmalı və kardioloqla məsləhətləşmə aparılmalıdır.
  • Orta arterial təzyiq (MAP) >45mm c.s.-dan yuxarı saxlanmalıdır.
  • Sol mədəciyin disfunksiyası tez-tez rast gəldiyi üçün əksər hallarda inotrop preparatların infuziyası tələb oluna bilər. İnotropik dəstək üçün ilk seçim preparat dofamindir (10-20 mkq/kq/dəq dozada başlanır). Əgər əlavə inotropik dəstəyə ehtiyac olarsa, adrenalin yaxud milrinonun istifadəsi nəzərdən keçirilə bilər.

 

Tənəffüs sistemi.

Xəstələrin əksəriyyəti şok/kollaps vəziyyətində daxil olduğu üçün mexaniki ventilyasiyanın aparılması tələb olunur. Müsbət təzyiqli spontan aralıqlı ventilyasiya + zəmanətli həcm və PEEP ilə körpənin ventilyasiyası aparılır. Ağciyər ödemi hallarında daha yüksək PEEP istifadə edilə bilər. Xəstənin ventilyasiyası ilə normokarbiyanın əldə olunması önəmlidir (lakin yadda saxlamaq lazımdır ki, metabolic asidozun kompensasiyası məqsədilə körpələrdə baş verən tezləşmiş tənəffüs hipokarbiyaya səbəb olur).

Preduktal SpO2-nin 94-97% civarında saxlanması üçün tələb olunan minimum FiO2-dən istifadə edilməlidir.

 

Mayelər / Qidalanma.

  • Verilməli olan ümumi maye həcmi körpənin postnatal yaşına uyğun hesablanmalıdır. Lakin bütün hallarda per os maye qəbulu məhdudlaşdırılmalıdır. Yaşı 4 gündən böyük uşaqlarda günə 80 ml/kq dozada 10%-lı dekstroza + 0.22%-lı NaCl məhlulunun infuziyası istifadə edilməlidir (potassium tələb olunduqda bu məhlula əlavə edilə bilər).
  • Bəzən daha çox NaCl məhlulunun infuziyası tələb oluna bilər. Həmin hallarda ürək-damar sisteminin artıq yüklənməməsi üçün ehtiyyatlı olmaq lazımdır. Əlavə maye tələb olunduqda hər dəfə yalnız 5 ml/kq dozada NaCl məhlulunun yeridilməsi nəzərdən keçirilə bilər.
  • Elektrolitlərin qanda səviyyəsinə nəzarət edilməli və potassium və kalsium da daxil olmaqla, normadan aşağı olan elektrolitlərin miqdarı bərpa olunmalıdır.
  • Xəstələrdə per os qidalanma dayandırılmalıdır. Belə ki, bağırsaqların uzunmüddətli hipoperfuziya və sonradan baş verən reperfuziyası nəticəsində zədələnməsi səbəbindən xəstələrdə nekrozlu enterokolitin (NEK) inkişafı riski yüksək olur.
  • Bu xəstələrin per os qidalanması bir neçə günə dayandırıldığı üçün, onların qidalanması üçün parenteral qidalanmaya start verilməlidir. Sidik ifrazı hər saat qeyd edilməli və ən azı >1 ml/kq/saatda olmalıdır. Əksər hallarda sidik kisəsinin kateterizasiyası tələb olunur.
  • Ürək çatışmazlığı hallarında və həmçinin sidik ifrazının dəstəklənməsi üçün furosemidin istifadəsi tələb oluna bilər.

 

SEPSIS. Neonatal dövrdə sepsis çox tez-tez rast gəlinir və mütləq nəzərdən keçirilməlidir. Əksər körpələrdə qanın mikrobioloji əkilməsinin nəticələri gələnədək İV amoksisillin və gentamisin ən azı 48 saata davam etdirilir.

HEMATOLOJI GÖSTƏRİCİLƏR. Koaqulopatiya və Trombositopeniya tələb olunduqda korreksiya edilməlidir.

NEVROLOJİ GÖSTƏRİCİLƏR. Aşağı dozada morfinlə sedasiya əksər hallarda yetərli olur. Əzələ relaksantları nadir hallarda tələb olunur və arzuolunmazdır.

DAMARYOLU.

Şokda olan bütün xəstələrdə mərkəzi venoz damaryolu (göbək venası və ya digər mərkəzi venanın kateterizasiyası) və arterial damaryolu (periferik arteriya və ya göbək arteriyasının kateterizasiyası) əldə edilməlidir. Sağ yuxarı ətraf arteriyalarının kateterizasiyası tövsiyə edilmir. Nəzərə alınmalıdır ki, sağ qolun arteriyal damaryolu əməliyyat zamanı tələb oluna bilər və bu səbəbdən onun başqa səbəblər üçün əldə edilməsi məqsədəuyğun deyil.

  

MÜMKÜN PREOPERATİV (ƏMƏLİYYAT QABAĞI) AĞIRLAŞMALAR.

  • Renal çatışmazlıq
  • Ürək çatmamazlığı
  • Koaqulopatiya
  • Multiorqan çatışmazlıq
  • Nekrozlu enterokolit

 
CƏRRAHİ YANAŞMA VƏ MÜALİCƏ ÜSULLARI.

Cərrahi əməliyyat adətən asidoz və multiorqan çatışmazlıq aradan qaldırıldıqdan sonra həyata keçirilir.

 

BİBLİOQRAFİYA. 

  1. Rao PS. Should balloon angioplasty be used instead of surgery for native aortic coarctation?. Br Heart J. 1995 Dec. 74(6):578-9. [Medline]. 

  2. Rudolph AM, Heymann MA, Spitznas U. Hemodynamic considerations in the development of narrowing of the aorta. Am J Cardiol. 1972 Oct. 30(5):514-25. [Medline]. 

  3. Talner NS, Berman MA. Postnatal development of obstruction in coarctation of the aorta: role of the ductus arteriosus. Pediatrics. 1975 Oct. 56(4):562-9. [Medline]. 

  4. Cassels DE. The Ductus Arteriosus. Springfield, IL: Charles C. Thomas; 1973. 161. 

  5. Skoda J. Demonstration eines Falles Ven Obliteration de Aorta. Wochenblatt Zeischrift de kaiserlichen-Konighiche Gesellschaft der Aerttze Zur Wien. 1995. 1:710-720. 

  6. Goldblatt H, Kahn JR, Hanzal RF. Studies on experimental hypertension: IX. The effect on blood pressure of constriction of the abdominal aorta above and below the site of origin of both main renal arteries. J Exp Med. 1939 Apr 30. 69(5):649-74. [Medline]. 

  7. Scott HW Jr, Bahnson HT. Evidence for a renal factor in the hypertension of experimental coarctation of the aorta. Surgery. 1951 Jul. 30(1):206-17. [Medline]. 

  8. Scott HW Jr, Collins HA, Langa AM, Olsen NS. Additional observations concerning the physiology of the hypertension associated with experimental coarctation of the aorta. Surgery. 1954 Sep. 36(3):445-59. [Medline]. 

  9. Alpert BS, Bain HH, Balfe JW, Kidd BS, Olley PM. Role of the renin-angiotensin-aldosterone system in hypertensive children with coarctation of the aorta. Am J Cardiol. 1979 Apr. 43(4):828-34. [Medline]. 

  10. Bagby SB. Dissection of pathogenetic factors: I. Coarctation hypertension. Loggie JMH, Horan MJ, Hohn AR, et al, eds. Proceedings of the NHLBI Workshop on Juvenile Hypertension. New York, NY: Biomedical Information Corp; 1984. 253-66. 

  11. Gersony WM. Coarctation of the aorta. Adams FH, Emmanouildes GC, Riemenschneider TA, eds. Moss' Heart Disease in Infants, Children and Adolescents. 4th ed. Baltimore, MD: Williams & Wilkins; 1989. 243-55. 

  12. Cody RJ. Hormonal alterations in heart failure. Hosenpud JD, Greenberg BH, eds. Congestive Heart Failure: Pathophysiology, Diagnosis and Comprehensive Approach to Management. 2nd ed. Lippincott Williams & Wilkins: 2000. 199-212. 

  13. Nadas, AS, Fyler DC. Pediatric Cardiology. 3rd ed. Philadelphia, PA: Saunders; 1972. 683. 

  14. Keith JD, Rowe RD, Vlad P. Heart Disease in Infancy and Childhood. 3rd ed. New York, NY: Macmillan; 1978. 4-6. 

  15. Rao PS. Balloon angioplasty of native aortic coarctation. J Am Coll Cardiol. 1992 Sep. 20(3):750-1. [Medline]. 

  16. Rao PS. Coarctation of the aorta. Ram CVS, ed. Secondary Forms of Hypertension; Seminars in Nephrology, Kurtzman NA, ed. Philadelphia, PA: WB Saunders; 1995. 15(2): 81-105. 

  17. Bobby JJ, Emami JM, Farmer RD, Newman CG. Operative survival and 40 year follow up of surgical repair of aortic coarctation. Br Heart J. 1991 May. 65(5):271-6. [Medline]. 

  18. Oliver JM, Gallego P, Gonzalez AE, et al. Pulmonary hypertension in young adults with repaired coarctation of the aorta: an unrecognised factor associated with premature mortality and heart failure. Int J Cardiol. 2014 Jun 15. 174(2):324-9. [Medline]. 

  19. Campbell M. Natural history of coarctation of the aorta. Br Heart J. 1970 Sep. 32(5):633-40. [Medline].